TOP

Hermes

Titel initiatief: Hermes (inzending Nationale Patiëntveiligheid Award 2012)
Ziekenhius: Erasmus Medisch Centrum

Inleiding

Het behulp van barcodering en patiëntidentificatie is ervoor gezorgd dat labaanvragen nu digitaal kunnen aangevraagd en verwerkt, in dit voorbeeld een Hb-bepaling. In de (poli)kliniek wordt het patiëntenmateriaal afgenomen en direct geëtiketteerd door de verpleegkundige. Het patiëntenmateriaal komt fysiek bij het lab en de aanvraag wordt digitaal verstuurd. De analyse en verwerking van het patiëntenmateriaal kan direct starten. Het gevolg van deze verkorting van de doorlooptijd is dat men sneller bloedproducten kan uitleveren voor de patiënt. Vervolgens worden op een aantal kritische overgangen in het proces gecontroleerd of het juiste bloedproduct voor de juiste patiënt worden gereserveerd, uitgeleverd en toegediend.

Doel van het initiatief

  • Het voorkomen van patiëntverwisseling (verkeerde formulier bij een labaanvraag, juiste bloedproduct en juiste patiënt)
  • Reductie van fouten (verkeerde buizen, verkeerd formulier, incomplete aanvragen)
  • Besparen van arbeidstijd (vervallen van 4 ogencontrole, continue flow in plaats van batchen van orders)

Korte omschrijving

Hermes is een ziekenhuisbreed geïmplementeerd veiligheidsinitiatief, is geïntegreerd in het Veiligheidsmanagementsysteem én heeft betrekking op:

  • Voorkomen onbedoelde schade bij kwetsbare ouderen
  • Voorkomen van incidenten bij high-risk medicatie
  • Voorkomen van verwisseling bij en van patiënten

Wat is de aanleiding van het initiatief

De aanleiding was het aantal potentieel vermijdbare fouten in de zorg. Door de inzet van Automatische Identificatie en Datacollectie (AIDC) kan het aantal fouten worden verminderd en de doorlooptijd worden verkort. Barcode scanner zijn extreem accuraat, snel en betrouwbaar in vergelijking met handmatige invoer of visuele controles.

Betrokkenen

  • De kliniek en de verpleegafdelingen voor procesanalyse, evaluatie van de procesinterventies en uitrol van de oplossing.
  • Laboratoria voor procesanalyse, evaluatie van de procesinterventies en uitrol van de oplossing.
  • Interne stafdiensten zoals Patiëntenzorg voor ontwikkelen en implementeren van nieuw beleid
  • De Directie Informatie en externe leverancier voor ontwikkelen en implementeren van de software

Uitgevoerde acties

  • Introductie van identificatiebandjes voor patiënten.
  • Introductie van identificatiepassen voor medewerkers.
  • Introductie van etiketten voor patiëntenmateriaal en bloedproducten.
  • Ontwikkelen en implementeren van software voor het produceren van bovenstaande dragers.
  • Ontwikkelen en implementeren van software voor het verwerken van de informatie van de bovenstaande dragers.

Borging

  • Het toepassen van identificatiebandjes voor patiënten is voor meerdere doeleinden noodzakelijk en wezenlijk onderdeel van de processen op de kliniek.
  • Het gebruik van de personeelpas is onderdeel van het personeelbeleid.
  • De software is geïntegreerd in het EPD of vormt een onderdeel van de medische werkstations waardoor het any place, any time beschikbaar is.
  • In een aantal gevallen is het oude traditionele papieren proces buiten gebruik gesteld waardoor aanvragen op de oude wijze niet meer in behandeling worden genomen, tenzij in geval van calamiteiten.

Resultaat onderbouwing, kwalitatief en kwantitatief

Het AKC houdt structureel het aantal fouten bij per afdeling. Een van die afdelingen die structureel hoog scoort over een langere periode laat een reductie zien van 4,35% naar 0,04% op een gemiddeld aantal bepalingen van 17365 per maand.

Er is beeldmateriaal gemaakt van deze oplossing en dit is te zien op: