TOP

Coming Oud

Titel initiatief: Coming Oud (ingediend voor de Veiligheidsaward 2012)
Ziekenhuis: Canisius Wilhelminaziekenhuis

Inleiding

Het aantal ouderen dat opgenomen wordt in het CWZ is groeiende en dit aantal zal de komende jaren alleen maar toenemen. Veel oudere patiënten lopen onbedoelde schade op tijdens de ziekenhuisopname door complicaties. Hierdoor liggen ze langer in het ziekenhuis, en bij  30 tot 60%  van de opgenomen ouderen ontstaat onherstelbaar functieverlies. Dit betekent dat ze na de ziekenhuisopname blijvend minder goed in staat zijn, om zelfstandig activiteiten te verrichten. In het dagelijkse leven leidt dit tot een grotere afhankelijkheid, waardoor de zelfredzaamheid en het zelfstandig wonen worden bedreigd.

Om de groep oudere patiënten een goede kwaliteit van zorg te kunnen verlenen en het aantal complicaties bij deze groep tot een minimum te beperken, is het van belang dat het CWZ een actief en doelgericht beleid voert ten aanzien van (kwetsbare) ouderen. Het CWZ heeft er voor gekozen gebruik te maken van het VMS veiligheidsprogramma. Dit programma biedt handvatten om via vier belangrijke problemen bij ouderen complicaties te voorkomen. Dit gebeurt door vroegtijdige en systematische signalering van de problemen en door vervolgens systematisch (preventieve) interventies toe te passen.

Doel van het initiatief

Doelstelling is dat in 2012 alle klinische patiënten van het CWZ van 70 jaar en ouder worden gescreend op delier, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen.

Screenen heeft geen zin als er geen interventies op volgen. Hierom wordt er bij een positieve screening een risicoanalyse gedaan waarna preventieve interventies ingezet worden. Het uiteindelijk doel is te voorkómen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisopname (vermijdbaar) functieverlies optreedt.

Implementatie van het VMS programma Kwetsbare Ouderen heeft een grote impact op de afdelingen van het CWZ.  Dit vraagt van alle medewerkers op de desbetreffende (verpleeg)afdeling(en) een omslag in denken en handelen. Met als gevolg het noodzakelijk verwerven van (nieuwe) kennis, vaardigheden en houdingen ten opzichte van kwetsbare ouderen. De verpleegkundige speelt hierin een centrale rol. In dit evaluatieverslag komt naar voren welke activiteiten ondernomen zijn om deze omslag in denken en handelen te bereiken en wat de stand van zaken is aan het begin van 2012. Tot slot volgen aanbevelingen voor borging.

Activiteiten ten behoeve van implementatie VMS veiligheidsprogramma kwetsbare ouderen

Met behulp van de Geriatric Inventory Assessment Profile (GIAP) is een nulmeting gedaan naar de kennis en vaardigheden van verpleegkundigen werkzaam op verpleegafdelingen over de oudere patiënt. Uit deze enquête zijn twee verpleegafdelingen geselecteerd die geschikt leken om te fungeren als pilotafdeling om te starten met implementatie van het VMS-veiligheidsprogramma kwetsbare ouderen. Er is gekozen om de pilots uit te voeren binnen een snijdend en een niet-snijdend specialisme. Onderzocht is welke factoren bevorderend of juist belemmerend werken ten behoeve van implementatie van dit programma.  Overzicht van de resultaten van deze pilots zijn te vinden in bijlage 1. Belemmerende factoren zijn gaandeweg het proces waar mogelijk aangepakt. Daarnaast hebben zowel belemmerende als bevorderende factoren geleid tot beleidsontwikkeling om de verdere implementatie in het ziekenhuis gestalte te geven.

De implementatie van het VMS veiligheidsprogramma kwetsbare ouderen is opgedeeld in 4 fasen. Een overzicht van te bereiken doelen en welke activiteiten in grote lijn per fase ondernomen zijn, wordt hieronder weergegeven.

Fase I: Voorbereidingsfase

Doel: De randvoorwaarden ten behoeve van screenen op kwetsbaarheid bij oudere patiënt zijn op elke verpleegafdeling aanwezig (aangepaste anamnese, elke afdeling heeft twee ambassadeurs kwetsbare oudere, structureel contact tussen geriatrie en ambassadeurs, communicatieplan)

Activiteiten:

  • Plan van aanpak implementatie en communicatieplan afdelingen/teamleiders/ziekenhuisbreed maken en uitvoeren
  • Anamneseformulier aanpassen, ervoor zorgen dat deze op elke afdeling aanwezig is en gebruikt gaat worden
  • Risico-inventarisatie en interventies beschikbaar maken voor verpleegkundigen
  • Per afdeling ambassadeurs kwetsbare oudere aanstellen
  • Elke afdeling en ambassadeurs koppelen aan eigen verpleegkundig consulenten geriatrie die contact met ambassadeur onderhouden
  • Aanwezigheid van VMS-bundel kwetsbare oudere en boekenlegger met contactpersonen geriatrie op elke verpleegafdeling

Fase II: Scholingsfase

Doel:

  1. Ambassadeurs kwetsbare ouderen weten na de scholing wat de veranderde werkwijze t.a.v. kwetsbare ouderen in het CWZ inhoudt en hoe zij dit toe moeten passen (screenen op kwetsbaarheid, risicoanalyse en interventies uitvoeren bij positieve screening);
  2. Ambassadeurs kwetsbare ouderen hebben na de scholing een plan van aanpak hoe zij collega’s op de eigen verpleegafdeling hierin gaan scholen waarbij ze gebruik hebben gemaakt van een sterktezwakteanalyse van de eigen afdeling m.b.t. de implementatie.

Activiteiten:

  • Training ‘on the job’ van ambassadeurs  m.b.t. screening
  • Scholing ambassadeurs inhoudelijk ontwerpen in samenwerking met het leerhuis, gericht op inhoud en op implementatie; samenstellen reader.
  • Scholing organiseren (communicatieplan, tijdstippen afstemmen op verpleegafelingen/ambassadeurs)
  • Scholing uitvoeren (2 scholingsmiddagen, waarvan één gericht op de inhoud en één gericht op implementatie en maken van plan van aanpak)

Fase III: Implementatie verpleegafdelingen

Doelin 2012 worden alle klinische patiënten van het CWZ van 70 jaar en ouder gescreend op:

  1. Delier
  2. Vallen
  3. Ondervoeding
  4. Fysieke beperkingen

en wordt bij een positieve screening een risicoanalyse gedaan waarna preventieve interventies ingezet worden.

Activiteiten:

Gefaseerde invoering:

  • Implementatie screening  (juni – dec. 2011)
  • Implementatie risico-inventarisatie en interventies (okt. 2011- dec. 2012)

Continue evaluatie:

  • Evaluatie scholing, behoeftepeiling scholingsonderwerpen
  • Evaluatie werkwijze in praktijk
  • Bijstellen hulpmiddelen t.b.v. risicoanalyse en interventies

Fase IV: Borging

Doel:

  • werkwijze kwetsbare ouderen wordt ervaren als onderdeel van dagelijkse handelen;
  • voorkómen van (vermijdbaar) functieverlies door een ziekenhuisopname bij patiënten van 70 jaar en ouder.

Activiteiten:

Scholing en evaluatie:

  • Organiseren van scholing m.b.t. introductie meten/meetinstrument
  • Organiseren van 4 jaarlijkse, structureel terugkerende scholingsmomenten voor ambassadeurs waarin telkens één inhoudelijk onderdeel van het VMS-thema kwetsbare ouderen extra belicht wordt
  • Organiseren van extra scholingsmomenten naar inhoudelijke behoefte
  • Continue evaluatie (tijdens/na scholingsmomenten, tijdens contacten tussen geriatrieverpleegkundigen en ambassadeurs kwetsbare ouderen)

Meten en verantwoorden:

  • Formulier (excel bestand) i.s.m. KVV ontworpen t.b.v. meten
  • 4 x per jaar meten in hoeverre screening, risicoanalyse en interventies op alle 4 onderdelen bij patiënten van 70 jaar en ouder gedaan wordt,  door ambassadeurs
  • Terugkoppeling resultaten meetmomenten naar afdelingen, door ambassadeurs
  • Terugkoppeling resultaten ziekenhuisbreed, door KVV
  • Contact met werkgroep EPD/verpleegkundige staf t.b.v. elektronische registratie binnen EPD en automatiseren van risicoanalyse en interventies

Stand van zaken tot dusver

De activiteiten uit de implementatiefasen I t/m III zijn uitgevoerd. C44 heeft als enige afdeling niet meegedaan aan de eerste twee scholingen vanwege een te krappe bezetting van personeel. Om dezelfde reden kon één van beide aangestelde ambassadeurs pas dit jaar bijgeschoold worden. De aangepaste anamneseformulieren zijn wel op deze afdeling aanwezig waardoor wel gescreend kon worden.

Wat betreft fase IV is aan de randvoorwaarden voldaan om te kunnen meten. Er is een meetinstrument ontwikkeld en de ambassadeurs van de afdelingen zijn getraind. Meetmomenten zijn vastgelegd. Op dit moment is de eerste meting gaande en bieden consulenten geriatrie ondersteuning t.b.v. deze meting.

Over het behalen van de gestelde doelen kan het volgende gezegd worden:

Ten aanzien van fase I is aan bijna alle randvoorwaarden voldaan: op elke verpleegafdeling zijn aangepaste anamneseformulieren met daarin de screeningsvragen en elke afdeling heeft minstens één ambassadeur. De ambassadeurs weten hun contactpersoon vanuit de geriatrie te vinden. De organisatie van structurele contactmomenten op de verpleegafdelingen is lastig vanwege wisselende roosters van ambassadeurs en roosters (poli, consulten) van verpleegkundigen geriatrie.

In fase II zijn de gestelde doelen t.a.v. kennis en vaardigheid rondom de werkwijze en  een plan van aanpak rond de scholing van verpleegkundigen op de verpleegafdelingen bereikt.

De activiteiten om te bereiken dat er bij elke oudere (70+) gescreend wordt en dat er bij een positieve screening een risicoanalyse en interventies worden gedaan, zijn uitgevoerd (fase III). Metingen om te zien of er gescreend wordt en of de vervolginterventies gedaan worden, lopen op dit moment. Uit ervaringen van ambassadeurs én van verpleegkundigen geriatrie blijkt echter dat zowel de screening als de vervolgstappen nog niet volledig geïntegreerd zijn in het verpleegkundig handelen. De borging, fase IV, behoeft hierom nog de nodige aandacht.

Punten vanuit evaluaties:

Ervaringen van ambassadeurs:

  • Ambassadeurs zijn blij met de scholing en de ondersteuning vanuit de geriatrie.
  • Moeilijkheden binnen de implementatie liggen vooral op het gebied van pro-actief handelen (iets moeten doen terwijl er nog geen probleem is) en  de weerstand die dit bij collega’s oproept.
  • De kennis over de kwetsbare oudere en problemen voorkomen is bij ambassadeurs aanwezig maar ze vinden het nog moeilijk om dit over te brengen op hun collega’s.
  • Er is behoefte aan een korte presentatie met daarin noodzaak tot veranderde werkwijze, eventueel toegespitst op het betreffende specialisme. Deze is ondertussen gemaakt en wordt binnenkort door C44 en A22 gebruikt.
  • Binnen de multidisciplinaire samenwerking is het focussen op hetzelfde doel en afstemming wie wat doet nog niet vanzelfsprekend. Pro-actief handelen wordt hierdoor belemmerd.
  • De rol van ambassadeur neerzetten op de afdeling (aandacht opeisen voor het onderwerp bij de teamleider/team, binnen drukke werkzaamheden toch tijd claimen)  is moeilijk en lukt niet bij iedereen.

De risicoanalyselijst en de lijst met interventies zijn vereenvoudigd en samengevoegd tot één aankruislijst. Ambassadeurs werken nu met deze lijst om te zien hoe deze het meest bruikbaar is binnen het verpleegkundig dossier. De lijst zal daarop weer aangepast worden. Met de afdeling communicatie wordt overlegd t.a.v. de lay-out van dit formulier.

De eerste scholingsmiddag van de 4 geplande in 2012 is al weer voorbij. Tijdens deze middag is het onderwerp delier besproken. Eerder al is het gebruik van de Delier Observatie Schaal (DOS) als meetinstrument toegelicht. De volgende scholing richt zich op het onderwerp vallen. We laten zien hoe het melden van incidenten gebruikt kan worden om verbetermogelijkheden te ontdekken.  Ook wordt dan aandacht besteed aan presentatietechnieken.

Aanbevelingen:

  • Om het project goed af te kunnen sluiten en te er voor te zorgen dat ouderen binnen het CWZ geen onnodige complicaties oplopen, is een adequate inbedding binnen de organisatie nodig.
  • De projectgroep ‘geriatriseren’, voortgekomen uit de stuurgroep Coming Oud dient minimaal eens per 2 maanden bij elkaar te komen om het proces te blijven monitoren.

Aanbevolen wordt dat het belang van pro-actief handelen rond kwetsbare ouderen herhaaldelijk vanuit de Raad van Bestuur en vanuit managers bedrijfsvoering aangegeven wordt. Zeker nu de prikkel vanuit het ministerie gaat wegvallen is het noodzakelijk om CWZ-breed deze prikkel van boven af te geven.

De verpleegkundige heeft een coördinerende rol binnen de multidisciplinaire samenwerking. Deze multidisciplinaire samenwerking m.b.t. de kwetsbare oudere dient nadere ziekenhuisbrede uitwerking. De samenwerking met (para)medische disciplines is nu nog geen vanzelfsprekendheid. Hierdoor is de coördinatie voor verpleegkundigen soms moeilijk te realiseren. Ieders expertise beter leren kennen kan samenwerking bevorderen.

Vanuit het verpleegkundig team geriatrie is het nog onvoldoende mogelijk gebleken deze samenwerking te realiseren. Nauwer betrekken van andere disciplines bij dit project kan mogelijk door een meer gestructureerde communicatie hierover. Voorwaarde is dat de communicatie ook de mensen van de praktijk bereikt.

Het is wenselijk dat er een plan van aanpak komt over de 4 x per jaar structureel terugkomende metingen. Verantwoordelijkheden ten aanzien van de sturing op de resultaten van de metingen die binnen het CWZ en per afdeling jaarlijks plaats gaan vinden, moeten voor alle betrokkenen helder zijn.

Nagedacht moet worden over het operationaliseren van de kwaliteitsindicator fysieke beperkingen. Deze indicator betreft het registreren van de fysieke conditie om vast te kunnen vaststellen of er (onherstelbaar) functieverlies is opgetreden ná de ziekenhuisopname. Het CWZ kan deze indicator gebruiken als interne kwaliteitstoets om de resultaten van de toegepaste interventies achteraf vast te stellen.

Aan te bevelen is een E-learning programma te ontwikkelen over kwetsbare ouderen voor (nieuwe) medewerkers . Een dergelijk programma kan, mits goed ingebed in de organisatie, de borging van adequate kennis mede ondersteunen.

Een elektronisch patiënten dossier (EPD) is niet alleen ondersteunend bij de uitvoering van risicoanalyse en  kiezen van preventieve interventies. Een terugkoppeling van resultaten per afdeling over hoe er gescreend wordt en of er verdere acties ondernomen worden, kan hieraan gekoppeld worden. Contact tussen de werkgroep EPD en verpleegkundig team geriatrie blijft vooralsnog noodzakelijk.

De verpleegkundigen van het team geriatrie zijn de motor voor innovaties binnen de zorg voor de kwetsbare oudere. Het is essentieel dat zij zich blijven bekwamen op het inhoudelijke vakgebied en op het gebied van onderwijs en coaching.

Het ontbreken van structurele contactmomenten leidt niet automatisch tot mindere zorg op de verpleegafdelingen. Het blijft vooralsnog van belang te monitoren of de ambassadeurs voldoende ondersteund en gevoed worden vanuit de geriatrie.