TOP

De VTGM practitioner als Change Agent; sleutel tot succes!

Titel initiatief: De VTGM practitioner als Change Agent; sleutel tot succes!
Ziekenhuis: Isala Klinieken

Inleiding

De Isala klinieken kennen al enige jaren het veilig melden van incidenten. Uit analyses lijkt het bijna structureel dat de meest voorkomende incidenten gekoppeld zijn aan onderdelen van het medicatieproces. Het Centraal Medicatiefouten Registratie (CMR) geeft ook aan dat de meeste medicatiefouten worden gemeld bij parenterale geneesmiddelen (Praktijkgids veiligheidsprogramma 2010).
Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) vormt de basis voor de Isala Klinieken om risico’s continu te signaleren en deze vervolgens te beheersen. Hierdoor is patiëntveiligheid verankerd in de praktijk en ondersteunt het tevens de invoering en borging van de 11 veiligheidsthema’s. Het VMS van de Isala Klinieken is breed geïmplementeerd en is in februari 2012 gecertificeerd.

Doel van het initiatief

Voor december 2012 hebben de Isala klinieken het proces van klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen geïmplementeerd, waardoor voldaan is aan alle criteria:
  • het juiste geneesmiddel,
  • in de juiste dosering,
  • op de juiste wijze klaargemaakt,
  • via de juiste toedieningsweg,
  • op het juiste tijdstip,
  • op de juiste toedienwijze,
  • aan de juiste patiënt wordt toegediend.
Daardoor is de verwachting dat een reductie van het aantal klaarmaak- en toedienfouten plaats zal vinden.
Dit initiatief richt zich op de implementatie van het thema High Risk Medicatie in de Isala klinieken: het klaarmaken en toedienen van High Risk Medicatie in niet- acute én acute situaties op alle afdelingen van het ziekenhuis. Onder High Risk Medicatie wordt verstaan: klaarmaken (= voor toediening gereed maken) en toedienen van parenteralia. De praktijkgids van het landelijk veiligheidsprogramma geldt als uitgangspunt voor de implementatie van dit thema.
Bij de implementatie van dit thema blijft buiten beschouwing:
  • de opdracht voor klaarmaken en/of toedienen (het voorschrijven van parenteralia);
  • risicovolle medicatie, zoals Cytostatica.

Resultaat onderbouwing, kwalitatief en kwantitatief

Op alle klinische afdelingen en 2 poliklinieken zijn de interventies geïmplementeerd. De naleving van de interventies is positief, vooral bij de stappen van het klaarmaken van parenteralia. Van het totaal van de 17 stappen scoren er 12 stappen 92% of hoger, voor 5 stappen komt uit de procesevaluaties naleving van 70% of hoger. In het najaar staat de Isalabrede audit van de 10 veiligheidsthema’s gepland, hierbij zal tevens per afdeling een procesevaluatie worden uitgevoerd door de VTGM practioner op naleving van alle stappen. De resultaten zijn voor alle relevante afdelingen telkens na elke audit bekend en uiterlijk november 2012 afgerond.
Zie voor de resultaten ook de bijlage ‘figuur 1e analyse procesmeting VTGM’ op bladzijde 6, dit zijn de resultaten van 72 procesevaluaties uitgevoerd door relevante klinische afdelingen in de Isala klinieken.

Projectplan initiatief implementatie thema High Risk Medicatie

Als vertrekpunt voor de implementatie van het thema High Risk Medicatie heeft de afdeling Klinische Farmacie i.s.m. Isala Kwaliteit & Veiligheid alle verpleegafdelingen bezocht voor een interne audit op proces van klaarmaken (= voor toediening gereed maken) en toedienen van parenteralia. De toetssteen hierbij is geweest de richtlijn VTGM uit 2009, waarbij de uitwerking hiervan als ‘procedure Parenteralia’ opgenomen is in het documentbeheerssysteem van de Isala klinieken; iDoc (protocolnummer 02004).
Voor de uitvoering van de activiteiten rondom de 10 thema’s kennen de Isala klinieken (in de periode van november 2008 – 2012) een stuurgroep, expertteams (per thema), projectteams (afdeling en/of specialisme) en programmacoördinatie. Ook voor het thema High Risk Medicatie is een expertteam, projectteam per afdeling, een implementatieplan met bijbehorende training en een programmacoördinator vastgesteld en ingericht. De wijze van implementeren van dit thema is ontwikkeld na opgedane ervaringen in de pilot 2010.

Expertteam High Risk Medicatie

Het expertteam voor dit thema bestaat uit de volgende deelnemers: Clinical Champion (2 apothekers, een
neonatoloog, een medewerker apotheek en 4 verpleegkundigen) en Change Agent (adviseur kwaliteit en veiligheid). Het  expertteam heeft zich gericht op het creëren van de juiste randvoorwaarden (protocollen, training, instructiefilm, materiaal voor implementatie), de verspreiding van best practices (conform landelijk veiligheidsprogramma) en het creëren van draagvlak.

Projectteams

Voor dit thema is ervoor gekozen om voor elke afdeling een eigen projectteam te kennen. Een projectteam bestaat uit de volgende deelnemers: op elke afdeling tenminste 1 operationeel leidinggevende (de leader)  en 1 á 2 medewerkers die bekwaam zijn in het klaarmaken en/of toedienen van parentaralia (de Change Agents). Elk projectteam is getraind tot VTGM practitioner, waarbij inzichten en handvatten zijn aangeboden om succesvol op de eigen afdeling het thema te kunnen implementeren. Het projectteam verantwoordelijk voor de implementatie van het project op afdelingsniveau; het creëren van draagvlak en het terugkoppelen van resultaten aan expertteams.

Programmacoördinatie

De projectleiding ligt bij de voorzitter van het expertteam, deze is als ziekenhuisapotheker werkzaam in de Isala klinieken. De coördinatie van dit thema ligt bij de procesbegeleider en de coördinator High Risk Medicatie, die beiden onderdeel uitmaken van Kwaliteit en Veiligheid. Concrete activiteiten: ontwikkeling en organisatie van trainingen en intervisiebijeenkomsten, bezoeken afdelingen en werkplekken, communiceren over de voortgang van het thema in de Isala klinieken via de Stuurgroep Isala Veilig, het expertteam High Risk Medicatie, nieuwsbrief High Risk Medicatie (deze komt 2 x per jaar uit) intervisie en de webpagina (Intranet) van het thema.

Implementatieplan 2010-2012 (inclusief tijdspad)

Benodigde activiteiten en tijdspad:
  • Inrichten en ontwerpen implementatie en werkwijze: juni – oktober 2010: door projectleider (apotheek) en procesbegeleider (kwaliteit en veiligheid)
  • Instellen multidisciplinair expertteam: juni 2010
  • Akkoord projectplan raad van bestuur en stafbestuur: september 2010
  • Herzien huidige protocollen/ ontwikkeling checklist: september 2010: door expertteam High Risk Medicatie
  • Communicatie via bekende kanalen; Pulse (eigen nieuwsblad), Intranet / Iris, verspreiding posters, via de lijnverantwoordelijkheid en maatschappen / vakgroepen: door projectleider (apotheek) en procesbegeleider (kwaliteit en veiligheid)
  • Ontwikkelen implementatiemateriaal, zoals projectplan en draaiboek, instructie SWOT-analyse en trainingsklapper VTGM practitioner: door procesbegeleider (kwaliteit en veiligheid)
  • Selectie van afdeling voor uittesten: september 2010: door expertteam High Risk Medicatie
  • Implementatie start: oktober – december 2010:
    • pilot op 4 afdelingen gestart; 2 verpleegafdelingen en 2 specialistische afdelingen,
    • inrichten rol van VTGM practitioner, nulmeting, interventies inzetten, toetsen en bijstellen materiaal
    • door projectleider (apotheek) en procesbegeleider (kwaliteit en veiligheid)
  • Evaluatie pilot: maart – mei 2011: door VTGM practitioner s pilotafdelingen en expertteam
  • Uitwerken adviezen en besluitvorming uitrol Isalabreed: mei – juni 2011:
    • Training rol VTGM practitioner op afdelingen
    • Lijst met afdelingen/ behandelafdelingen; roosterplanning per RVE
    • Voorstel tijdinvestering voor VTGM practitioner  + toestemming
    • Ontwikkelen methodiek om werkwijze te toetsen (verzamelen en analyseren van meetgegevens) twee keer per jaar terug laten komen (voorjaar en najaar 2012) door procesbegeleider (kwaliteit en veiligheid)
  • Artikel en bijbehorende toets (PE-punten) in de Nurse Academy Isala klinieken: februari 2011 door expertteam High Risk Medicatie
  • Implementatie Isala breed: september 2011 – december 2012
    • Per RVE (in totaal 34 RVE’s in de Isala klinieken) / cluster van RVE’s implementatie alle afdelingen Isala klinieken (september 2011 – december 2012), inclusief: inrichten van VTGM practitioner, nulmeting, interventies inzetten (waaronder scholing), toetsen en evaluatie
Bijlage figuur Schematische weergave tijdspad 
Beschikbare middelen en materialen
Elke afdeling heeft een traject doorlopen waarbij kennis en inzichten, materialen en handvatten en begeleiding zijn aangeboden om het thema High Risk Medicatie te kunnen implementeren.
Hieronder volgt de opsomming van de mogelijkheden en ondersteuning die zijn aangeboden:
  • Bezoek afdeling door ziekenhuisapotheker en adviseur kwaliteit en veiligheid
  • Training tot VTGM practitioner (inclusief scholingsmaterialen en presentaties)
  • Instructiefilm (geproduceerd door Isala klinieken) via beveiligde link (via Youtube) op Intranet beschikbaar
  • Protocollen via zoekmachine bovenaan zichtbaar (beschikbaar via het documentbeheersysteem van de Isala klinieken: iDoc)
  • Posters, procesevaluatie (turflijstje), (wetenschappelijke) artikelen en draaiboek voor implementatie (beschikbaar via Intranet)
  • Nieuwsbrief thema High Risk Medicatie (beschikbaar via Intranet en verspreid via email)
  • Intervisiebijeenkomsten (notulen intervisie beschikbaar via Intranet)
  • Kwartaalbijeenkomsten kwaliteit en veiligheid voor operationeel leidinggevenden en kwaliteitsmedewerkers afdelingen
Beschikbare resultaten en borgen
Door middel van intervisiebijeenkomsten, regelmatige procesevaluaties en sirene acties wordt getoetst in welke mate de richtlijn VTGM wordt nageleefd. De resultaten van de procesevaluaties zijn weergegeven in de bijlage ‘figuur 1e analyse procesmeting VTGM’. De resultaten worden teruggekoppeld aan de projectteams en besproken tijdens de intervisiebijeenkomsten, waarna verbeteracties worden opgestart door de projectteams van elke afdeling. Ook wordt gebruik gemaakt van de dag-evaluaties (Leanprogramma) om het thema High Medicatie onder de aandacht te houden en te monitoren door leidinggevenden of deze wordt nageleefd. Ondersteuning bij de implementatie en het uitvoeren van verbeteracties wordt gegeven door het expertteam en afdeling kwaliteit en veiligheid. De verwachting is dat in december 2012 alle afdelingen de richtlijn hebben geïmplementeerd. In het najaar van 2012 is het thema High Risk Medicatie onderdeel van een audit waarbij we gaan kijken in welke mate de interventies van de 10 veiligheidsthema’s worden nageleefd.
Zichtbare succesfactoren bij de implementatie in de Isala klinieken:
  1. Inspirationeel leiderschap: de operationeel leidinggevende neemt deel aan de training tot VTGM practitioner en is naast eindverantwoordelijk voor implementatie ook inhoudsdeskundig.
  2. Change Agent: 1 á 2 verpleegkundigen worden getraind tot VTGM practitioner en implementeren de richtlijn op eigen werkplek; geven het goede voorbeeld, zijn inhoudsdeskundig en spreken collega’s aan om te motiveren tot het juiste gedrag.
  3. SWOT analyse per afdeling: prospectief mogelijke knelpunten zichtbaar maken en daarop een persoonlijk (eigen team en werkplek) plan van aanpak maken.
  4. Procesbegeleiding goed organiseren: inrichten van het expertteam, bezoeken afdeling, training VTGM practitioners en intervisiebijeenkomsten.
  5. Communicatie en zichtbaarheid thema: structureel resultaten terugkoppelen onder andere m.b.v. procesevaluaties, tijdens kwartaalgesprekken met afdeling kwaliteit en veiligheid, dag-evaluaties en intervisiebijeenkomsten en via nieuwsbrief.
  6. Aandacht voor speciale groepen: Flex-verpleegkundigen (ontwikkeling eigen training), medewerkers op poliklinieken, medewerkers op de OK en Radiologie (training en interventies op maat ontwikkelen.
Bijlage figuur 1e analyse procesmeting VTGM (n = 72 procesevaluaties van klinische afdelingen Isala klinieken)