TOP

Weg met de look-a-likes

Titel initiatief: Weg met de look-a-likes

Ziekenhuis: Albert Schweitzer ziekenhuis

Initiatiefnemers:

  • Tjitske Veenbaas
  • Ziekenhuisapotheker
  • Apotheek Albert Schweitzerziekenhuis

Korte beschrijving van het initiatief

‘Aangepaste etikettering van ready to use infusieoplossingen om verwisselingen te voorkomen’.
Er is al veel bekend over de fouten en verwisselingen, die gemaakt kunnen worden, wanneer geneesmiddelnamen te veel op elkaar lijken qua naambeeld (look-alike) of qua uitspraak (sound-alike). Amerikaanse instanties als de USP, The American Drug Index en de Institute for Safe Medical Practices (ISMP) publiceren regelmatig lijsten met look-alike of sound-alike geneesmiddelen.

Het geheel van verpakking en etiket kan echter ook tot een look-alike leiden. Onze infusieflacons met ready to use oplossingen vertonen een grote gelijkenis met elkaar: de flacons, de felskappen, de etiketten én de uniformiteit van de informatie op het etiket (conform de richtlijnen etikettering van de NVZA).

Aangezien de flacons en felskappen geen mogelijkheid bieden tot onderscheid, is er gezocht naar onderscheid op de etiketten.
Hierbij zijn zaken als kleurcodering, typografie (lettertypes en -groottes) de revue gepasseerd. Op basis van de functieleerpsychologie zijn we uitgekomen op een aansprekend symbool en/of signaalwoord in, dat direct door gebruikers wordt herkend. Het signaalwoord en/of symbool wordt in een afwijkende signaalkleur gedrukt.

Het etiket doorloopt hiermee twee drukgangen, eerst de signaalkleur en vervolgens de zwarte drukgang voor de feitelijke informatie.

Er zijn sinds de invoering (ca 1,5 jaar geleden) geen meldingen meer geweest van verwisselingen van ready to use infusieoplossingen in het Albert Schweitzer ziekenhuis. De verpleegkundigen zijn zeer tevreden over het onderscheid tussen de flacons.

Doel

Het terugdringen van medicatiefouten door verwisselingen van ready to use infusieoplossingen.

Aanleiding initiatief

In ons ziekenhuis streven we naar een zo veilig mogelijke toepassing van geneesmiddelen. In dat kader hebben we in de loop der tijd meerdere ready to use infusievloeistoffen ontwikkeld, welke alleen nog maar door de verpleegkundige opgetrokken hoeven te worden.
Toepassing van ready to use oplossingen zou veiliger moeten zijn dan het meer conventionele voor toediening gereed maken van parenteralia: geen rekenfouten meer en minder handelingen met risico op fouten en besmetting.

Sinds de invoering van de ready to use infusieoplossingen zijn er echter 4 verwisselingen gemeld in ons eigen ziekenhuis en onze externe afnemers hebben totaal 3 verwisselingen gemeld. Verwisseling van medicatie, welke niet tijdig wordt opgemerkt in het proces van voor toediening gereedmaken en toedienen, ondanks een systeem van (dubbele) controles, kan grote gevolgen voor de patiënt hebben.

Bij de evaluatie van de verwisselingen kwam steeds als één van de oorzaken van de verwisseling naar voren, dat de flacons een grote gelijkenis vertonen. Het uiterlijk van de flacons is identiek: dezelfde flacon, hetzelfde volume, dezelfde kleur felskap. Ook de etiketten lijken op elkaar door gebruik van een uniforme lay-out. Alleen de tekst is anders.

We hebben toen onderzocht hoe we het onderscheid tussen flacons konden verbeteren door een aangepaste etikettering.
Door het gebruik van signaalwoorden en –symbolen is in één oogopslag (dus met een relatief laag attentieniveau bij een routinehandeling) het verschil te zien tussen twee flacons.

Stappenplan

In eerste instantie is op basis van de beschikbare literatuur een oplossing gezocht in aanpassing van de typografie (lettertypes en groottes). Dit leidde echter tot (te) weinig onderscheid. Na overleg met een ergonoom zijn we uitgekomen op echte “aandacht-trekkers”, door ofwel zeer afwijkende typografie en/of een symbool toe te passen in een afwijkende kleur. De voorwaarde was wel dat dit signaalwoord of –symbool ook door de gebruikers zou worden herkend.
Onze IC verpleegkundigen en apothekersassistenten hebben de verschillende etiketontwerpen beoordeeld.

Borging

Voor de huidige ready to use infusieflacons is de dubbele drukgang van etiketten een standaard werkwijze geworden, vastgelegd in het totale productieproces. Het etiket doorloopt een eerste drukgang, waarbij het signaalwoord en/of symbool in een afwijkende signaalkleur wordt gedrukt. Vervolgens doorloopt het etiket een tweede,  zwarte, drukgang voor de feitelijke geneesmiddelinformatie.

Bij de ontwikkeling van nieuwe producten is het etiketontwerp sowieso al een onderdeel van het totale product ontwerp. Bij het etiketontwerp is de ontwikkeling van een signaalwoord/symbool in de procedure opgenomen.

Voor de andere look-alike preparaten, in het bijzonder de ampullen, willen we een vergelijkbare aanpak volgen. De grootte van het etiket is echter veel kleiner, zodat we meer technische problemen verwachten.

Inmiddels is ook contact gelegd met de Werkgroep Etikettering van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), om het initiatief landelijk uit te rollen.

Resultaten

We hebben een test op onderscheid van etiketten uitgevoerd:

Deze test hield in:
We hebben 16 apothekersassistenten en verpleegkundigen gedurende 15 seconden een blad met etiketten “oude stijl” laten beoordelen met 20 etiketten; 17 etiketten van product 1 (bupivacaine), 1 etiket van product 2 (combinatiepreparaat van bupivacaine met sufentanil) en 2 etiketten van product 3 (morfine). Men moest aangeven of men verschillende etiketten zag en dit ook benoemen. Bij de etiketten “oude stijl” werd in 60% van de gevallen gezien dat het om verschillende preparaten ging, waarbij vooral het onderscheid tussen bupivacaine en morfine werd gezien (“verschillende woorden”). Toen de test werd uitgevoerd met een zelfde blad met etiketten “nieuwe stijl”, werd het onderscheid in alle gevallen meteen/veel sneller (< 8 seconden) opgemerkt.

Het belangrijkste resultaat is natuurlijk dat we sinds de invoering geen meldingen van verwisselingen van ready to use infusieoplossingen meer hebben gehad, niet in ons eigen ziekenhuis en niet van onze afnemers. De verpleegkundigen zijn zeer tevreden over het onderscheid tussen de flacons.

Contact

Naam: Drs. T. Veenbaas
Mailadres: t.veenbaas@asz.nl