TOP

Gecertificeerd VMS in de Isala Klinieken

Titel initiatief: Gecertificeerd VMS in de Isala Klinieken (inzending Nationale Patiëntveiligheid Award 2012)

Ziekenhuis: Isala Klinieken

Inleiding

Het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) vormt de basis voor de Isala klinieken om risico’s continu te signaleren en deze vervolgens te beheersen. Hierdoor is patiëntveiligheid verankerd in de praktijk en ondersteunt het tevens de invoering en borging van de 11 veiligheidsthema’s. Het VMS is breed geïmplementeerd en is in februari 2012 gecertificeerd.

Een start met het signaleren van risico’s begon in 2002. Harry Molendijk, neonatoloog in de Isala Klinieken, raakte geïnspireerd door een congres en ontwikkelde naar aanleiding hiervan het Veilig Incident Melden (VIM). Met de start van het landelijke veiligheidsprogramma is het VMS verder doorontwikkeld.

Het VMS bestaat uit de volgende onderdelen:

  • Leiderschap
  • Cultuur
  • Medewerkers
  • Reactief leren
  • Prospectief leren
  • Patiëntenparticipatie
  • Monitoring & Auditing

Korte omschrijving

Het betreft een ziekenhuisbreed geïmplementeerd veiligheidsinitiatief, is geïntegreerd in het Veiligheidsmanagementsysteem én heeft betrekking op:

  • Voorkomen van wondinfecties na een operatie;
  • Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis;
  • Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt;
  • Medicatieverificatie bij opname en ontslag;
  • Voorkomen onbedoelde schade bij kwetsbare ouderen;
  • Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen;
  • Voorkomen van incidenten bij high-risk medicatie;
  • Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn;
  • Voorkomen van verwisseling bij en van patiënten;
  • Voorkomen van sterfte als gevolg van een acuut myocard infarct;
  • Veilige zorg voor zieke kinderen.

1. Leiderschap

Werken aan patiëntveiligheid staat of valt met leiderschap. In de Isala Klinieken laten de leiders op een volgende wijze zien dat zij patiëntveiligheid belangrijk vinden.

a) Beleid

Veiligheid is een van de kernwaarden en is in het meerjarenbeleid is veiligheid als aparte paragraaf opgenomen. Daarnaast is veiligheid opgenomen als Kern Prestatie Indicator(KPI) in de kaderbrief.

Het volgende beleid is geformuleerd:

  • De verantwoordelijkheid voor een veilige zorg van patiënten ligt bij elke medewerker en medisch specialist van de Isala klinieken;
  • De eindverantwoordelijkheid voor veilige zorg van patiënten en de uitvoering van projecten rondom patiëntveiligheid ligt in de lijn (integrale verantwoordelijkheid voor alle managementlagen in de organisatie);
  • Patiëntveiligheid is een multidisciplinaire aangelegenheid. Bij de implementatie van projecten zijn de drie posities van de zogenaamde branddriehoek ingevuld (leader, clinical champion & change agent);
  • In de projectfase worden activiteiten ondersteund door de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. Na de projectfase worden de activiteiten ondergebracht bij inhoudelijk experts/ afdelingen;
  • In de projectfase wordt uitgegaan van de peer – to – peer gedachte, inhoudelijk experts communiceren naar de eigen achterban (specialist naar specialist; verpleegkundige naar verpleegkundige).

b) Organisatie

Voor de uitvoering van de activiteiten rondom de 10 thema’s kennen de Isala Klinieken (in de periode van november 2008 – 2012) een stuurgroep, expertteams (per thema), projectteams (afdeling en/of specialisme) en programmacoördinatie.

Stuurgroep Isala Veilig
De stuurgroep bestaat uit: een lid Raad van Bestuur, voorzitter vereniging medische staf, lid directieteam, programmaleider patiëntveiligheid. De stuurgroep richt zich op besluitvorming, monitoring, creëren van draagvlak, afstemming, koersbepaling en voorbereiding netwerkbijeenkomsten. De vergaderfrequentie is 4x per jaar.

Expertteams
Elk thema kent een expertteam. Het expertteam bestaat minimaal uit de volgende deelnemers: Clinical Champion (medisch specialisten/ verpleegkundigen), Leader (hoofd zorgteam/ manager zorgeenheid) en Change Agent (adviseur kwaliteit). Een expertteam richt zich op het creëren van de juiste randvoorwaarden (protocollen, scholing), de verspreiding van best practices (conform landelijk veiligheidsprogramma) en het creëren van draagvlak.

Projectteams
Elke afdeling en/ of specialisme kent een projectteam. Een projectteam bestaat uit de volgende deelnemers: Hoofd zorgteam/ Manager Zorgeenheid (leader), Medisch specialist/ verpleegkundige (clinical leader/ clinical champion) en een medewerker met aandachtsgebied kwaliteit/ adviseur kwaliteit (change agent). Een projectteam is verantwoordelijk voor de implementatie van het project op afdelingsniveau; het creëren van draagvlak en het terugkoppelen van resultaten aan expertteams.

Programmacoördinatie
De coördinatie van de 10 thema’s ligt bij de programmaleider patiëntveiligheid, die onderdeel uitmaakt van de sectie Kwaliteit en Veiligheid. Concrete activiteiten: samenstellen expertteams, bijeen roepen stuurgroep Isala Veilig, communiceren over de voortgang van Isala Veilig in bestaande gremia en communicatiemiddelen, afstemmen met landelijk veiligheidsprogramma (gebruik ondersteuningsprogramma).

Centrum Patiëntveiligheid Isala
De Raad van bestuur heeft het Centrum Patiëntveiligheid als Centre of Excellence opgericht in 2005 voor de duur van 5 jaar. Doel was het vergaren van kennis over patiëntveiligheid en dit te verspreiden in huis. Het Centrum Patiëntveiligheid maakt sinds 2010 deel uit van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid.

DSM
Vanuit het Centrum Patientveiligheid Isala is een samenwerking opgezet met DSM, vanwege hun jarenlange ervaring met veiligheid. DSM heeft de Isala Klinieken gecoacht bij het opzetten van een VMS.

Dagelijks Bestuur MIP
Dit bestuur, bestaande uit lid Raad van Bestuur, voorzitter centrale MIP-commissie, MIP-functionaris en programmaleider patiëntveiligheid komt 1 x per 6 weken bijeen en bespreken calamiteiten, het jaarverslag van de MIP-cie en adviseert de Raad van Bestuur over veiligheidsmaatregelen.

c) Veiligheidsrondes

Sinds 2008 worden er veiligheidsrondes gelopen door de Raad van Bestuur. Sinds 2011 is het volgende beleid vastgesteld:

  • 24 veiligheidsrondes per jaar, waarvan 8 hoog risico afdelingen: duur ca 1,5 uur
  • Deze worden uitgevoerd door lid Raad van Bestuur met een lid van het directieteam ondersteund door adviseur Kwaliteit en Veiligheid
  • Iedere RVE wordt minimaal 1x per 2 jaar bezocht
  • Aanwezigheid: RVE-voorzitter en/of medisch specialist met aandachtsgebied Kwaliteit en Veiligheid, RVE-manager, operationeel leidinggevende en zorgverleners
  • Vragen: waar ben je trots op, waar liggen risico’s voor patiënten, implementatie 10 thema’s en VMS

d) Agenda

Veiligheidsonderwerpen, zoals voortgang 10 thema’s, jaarverslagen MIP staan op de agenda van het Directieteam en de medische staf.

2. Cultuur

Om een open cultuur te creëren is leiderschap belangrijk. Wat het trainingsaanbod daarin is wordt nader beschreven onder de paragraaf Medewerkers. Vanuit Kwaliteit en Veiligheid worden de volgende instrumenten aangeboden: Karakterspel, IZEP en de Compaz-enquête. Jaarlijks organiseren we een symposium over het thema veiligheid. Dit is tevens een platform om kennis met elkaar te delen. Aan het beste veiligheidsinitiatief wordt een prijs toegekend.

3. Medewerkers

We willen dat medewerkers risicobewust zijn en handelen volgens de professionele standaarden. Hiertoe is een scholingsprogramma ontwikkeld dat wordt aangeboden door de Isala Academie.

  • Voor nieuwe medewerkers, co en arts-assistenten, medisch specialisten is er een introductiedag over kwaliteit en veiligheid; deze is verplicht
  • Leergang Kwaliteit en Veiligheid voor operationeel leidinggevenden: optioneel
  • E-learning is voor alle 10 thema’s eind 2012 beschikbaar; beleid hieromtrent wordt ontwikkeld
  • Overig trainingsaanbod: SBAR, als het misgaat. Safetyschool, IZEP, PRI, DAM, VIM

In 2011 zijn er op het gebied van veiligheid 64 trainingen uitgevoerd en daarmee zijn in totaal 783 medewerkers getraind.

4. Reactief leren

a) VIM

In 2004 is de start gemaakt met VIM in de gehele Isala klinieken. Met het introduceren van VIM via afdelingsgebonden patiëntveiligheidscommissies (PVC’s), aangestuurd vanuit een centrale MIP commissie is een toename van de meldingsbereidheid bewerkstelligd en geborgd. Voornamelijk de verpleegkundigen en de medewerkers van de poliklinieken melden structureel hun vergissingen. De medische specialisten melden in eerste instantie bij de Raad van Bestuur.

Vanaf 2011 worden de (bijna)incidenten via een nieuw digitaal meldingssysteem geregistreerd en afgehandeld. In de afhandeling van de melding is de decentrale analyse methode geïntegreerd met als resultaat dat de leden van de patiëntveiligheidscommissie makkelijker de eigen ernstige meldingen kunnen analyseren.

Binnen de Isala klinieken zien we vanaf 2009 ieder jaar een toename in VIM meldingen (2009: 6697, 2011: 7131) . Het aantal meldingen over klein en gemiddeld risico nemen toe. Hieruit kunnen we concluderen dat het risiciobewustzijn op de afdelingen toeneemt. Elke afdeling beschikt over een PVC, voor de co- en arts-assistenten wordt in 2012 een eigen PVC opgericht.

b) Calamiteiten

Er is een calamiteitenprocedure (wanneer en hoe meld je) en er is een werkwijze ontwikkeld hoe met een calamiteit om te gaan richting patient, medewerker en organisatie. De klachtenfunctionaris wordt hierbij ingeschakeld als mediator en gespreksleider. Calamiteiten worden door de MIP commissie geanalyseerd en uitkomsten worden besproken in het dagelijks bestuurMIP (zie 1b organisatie). In 2011 zijn 9 SIRE-onderzoeken verricht.

c) Safety Alerts

Een Safety Alert is een dringende waarschuwing aan (alle) medewerkers van de Isala klinieken over iets dat de kwaliteit van zorg ernstig onder druk zet. Tot een Safety Alert wordt besloten door de voorzitter van de MIPcommissie. Aanleiding voor het uitbrengen van een Safety Alert is een VIM-melding die op meerdere afdelingen van de Isala klinieken tot een calamiteit kan leiden.

Sinds 2007 worden Safety Alerts uitgebracht. In totaal zijn dat er acht geweest (2010: 3; 2011: 1)

5. Prospectief leren

De afspraak is dat bij het herontwerpen van processen een risicoanalyse wordt uitgevoerd. Bij herontwerpen in het kader van Lean en de Nieuwbouw wordt dit uitgevoerd. Alle Lean adviseurs en de coördinatoren van de nieuwbouw zijn hierin getraind. Ook bij de invoer van nieuwe werkwijzen vindt een risico-analyse plaats; overige risicoanalyses gebeuren op verzoek. Vanaf oktober 2012 is via de Isala Academie de training PRI voor afdelingen beschikbaar, waarbij medewerkers getraind worden in het uitvoeren van een PRI op hun eigen afdeling.

6. Patiëntenparticipatie

Het beleid omtrent patiëntenparticipatie krijgt in de Isala vorm door het Programma met hart en ziel en door een actieve cliëntenraad. In werkgroepen worden waar mogelijk patiënten betrokken of vindt een afvaardiging van de cliëntenraad plaats. Instrumenten die verder ingezet worden zijn enquêtes en spiegelgesprekken.

Concrete voorbeelden van patiëntenparticipatie zijn:

  • De patientveiligheidskaart bij opname
  • De afspraken die daarin staan zijn in alle folders verwerkt

7. Monitoring & auditing

a) Planning & Control

Alle 11 veiligheidsthema’s zijn opgenomen in de planning en controlcyclus. Per RVE wordt inzichtelijk gemaakt in welke mate het thema is ingevoerd en wat het effect is.

  • De themaverantwoordelijke vult 4x per jaar het format in
  • RVE-adviseur bespreekt dit met de RVE-manager en voorzitter
  • Het RVE format is inzichtelijk voor de leden van het Directieteam
  • Belangrijke indicatoren worden opgenomen in het Isala dashboard. Voor een paar thema’s is dit reeds geregeld; voor de overige thema’s moet dit eind 2012 gerealiseerd zijn.

b) Sirene-acties

Elke maandag van de maand als sirene afgaat vindt in de Isala Klinieken een toetsing van een eenvoudig onderwerp plaats; alle poliklinieken en afdelingen doen mee. Dezelfde dag vindt een terugkoppeling plaats waarin de afdelingen kunnen zien hoe zij scoren ten opzichte van andere afdelingen. De uitkomsten worden opgenomen in het RVE-format. Daarnaast worden er ook stille sireneacties uitgevoerd. Deze worden stil genoemd omdat ze extra zijn en plaatsvinden op andere dagen dan de reguliere sireneacties en zonder sirene.

Er wordt een jaarplanning gemaakt met onderwerpen/thema’s voor het volgende jaar. Dit kunnen herhalingen zijn van onderwerpen van het afgelopen jaar en onderwerpen kunnen aangedragen worden door de Raad van Bestuur, cliëntenraad, afdelingen, het veiligheidsprogramma of komen voort uit beleid (bijvoorbeeld informatieveiligheid of de nieuwe ontslagprocedure). Onlangs zijn op verzoek van de cliëntenraad de bezoektijden getoetst. Deze informatie wordt gebruikt om de bezoektijden in de nieuwbouw aan te passen.

c) Audits

Door middel van audits wordt in het najaar van 2012 getoetst in welke mate de interventies van de 10 veiligheidsthema’s worden nageleefd. Verder zijn we bezig met een nieuwe auditsystematiek waarbij het patiëntenproces als uitgangspunt wordt genomen. Deze audits worden voor alle afdelingen verplicht gesteld. We verwachten in 2015 via deze systematiek extern geaudit te kunnen worden.

Borging