TOP

Tweede check van medicatie voor dialysebehandelingen

Titel initiatief: Tweede check van medicatie voor dialysebehandelingen

Ziekenhuis: Zaans Medisch Centrum

Initiatiefnemers

Dialyse Zaans Medisch Centrum.

Korte beschrijving

Voor een dialysebehandeling gebruiken wij een uitgeprinte daglijst waarop alle gegevens staan die nodig zijn voor de behandeling. Deze gegevens worden ingevoerd door de verpleegkundige en een andere verpleegkundige controleert dit. Het te onttrekken vocht wordt berekend door het streefgewicht af te trekken van het gewicht van de patiënt van die dag. Datgene dat overblijft is de ultrafiltratie (vocht dat onttrokken moet worden). Deze rekensom wordt ook gecontroleerd door een collega. De medicatie die gegeven moet worden wordt voor en na de gift gecontroleerd door een collega.

Doel

Vergissen is menselijk, maar in de gezondheidszorg kan dit grote problemen geven. Voordat een dialysebehandeling kan beginnen, moeten er diverse gegevens ingevoerd worden in de machine. Deze gegevens zijn o.a.: de hoeveelheid vocht die onttrokken moet worden (rekensom gemaakt door verpleegkundige) en de duur van de dialyse. Ook worden er tijdens de behandeling diverse soorten medicatie aan de patiënt gegeven. Als hierbij fouten gemaakt worden, kan dit (grote) gevolgen voor de patiënt hebben.

Aanleiding

Door het uitvoeren van een 2e check, vermijden we foutief ingevoerde gegevens en het geven van de verkeerde dosering medicatie of het vergeten van de medicatie. De patiënt ontvangt hierdoor de behandeling zoals deze is afgesproken door de arts.

In het verleden kwam het nog weleens (zeker 2 x per week) voor dat dialyselijnen en kunstnier stolden doordat de fraxiparine (antistolling) niet gegeven was. Hierdoor raakte de patiënt een kwart liter bloed kwijt.

Ook werden er weleens rekenfouten gemaakt door verpleegkundigen of actieve patiënten waardoor er teveel of te weinig vocht onttrokken werd. Van beide zaken kunnen de patiënten hinder ondervinden direct na de dialyse of in het dagelijks leven. Dit vonden wij onacceptabel en is de 2e check geïntroduceerd.

Stappenplan

Tijdens werkbesprekingen hebben we met het hele team (inclusief de staf) besproken welke risico’s we tijdens een dialysebehandeling tegen konden komen. Uiteindelijk hebben we besloten om een 2e check in te voeren van de medicatie en van de gegevens die ingevoerd moeten worden in de dialysemachine.

De 2e check is sinds 4 jaar een prestatie-indicator geworden. Ons doel is om bij 100% van alle behandelingen een 2e check uit te voeren. Momenteel zitten wij gemiddeld op 98%.

Borging

De 2e check is sinds 2 jaar een vast punt in het electronisch patiëntendossier (Diamant) van de dialyse-afdeling geworden. Hiervoor is veel overleg nodig geweest met de software fabrikant. Inmiddels is dit landelijk ingevoerd.

Zonder deze 2e check kan de behandeling niet afgerond worden.

Resultaten

Vijf jaar geleden zijn we begonnen met de 2e check. Het resultaat is dat er zelden vergissingen met de medicatiedosering gemaakt worden of dat er medicatie vergeten wordt.

Bij elke patient moet een 2e check uitgevoerd zijn. Om dit te controleren, bekijken we elke 2 weken alle dossiers en berekenen het percentage gemiste 2e checks. Deze gegevens worden in een grafiek gezet en rond gemaild aan alle verpleegkundigen en opgehangen in de overdrachtsruimte.

Contact

E. den Hartog