TOP

Implementatie en borging van een medicatie-VMS

Winnaar Veiligheidsaward 2012

Naar aanleiding van het rapport “hier werk je veilig, of hier werk je niet” van Rein Willems (1) over veiligheid in de zorg, zijn veel ziekenhuizen aan de slag gegaan met de implementatie van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Zoals onlangs vermeld in een rapport van de IGZ (2) slagen veel ziekenhuizen er (nog) niet in een dergelijk systeem te introduceren. Implementatie van een kwaliteitssysteem en met name het kwaliteitsdenken (cultuur) vergt namelijk veel tijd en energie.

Medicatieveiligheid wordt gedefinieerd als het minimaliseren van aan geneesmiddelen gerelateerde problemen, waarvan medicatiefouten een belangrijk onderdeel vormen. Medicatiefouten zijn fouten in het aanvragen, verwerken, afleveren, toedienen of monitoren van geneesmiddelen. Medicatiefouten zijn over het algemeen niet het gevolg van opzettelijk nalatig handelen, maar van een of meerdere tekortkomingen in het proces.

In Nederland worden, afhankelijk van de definitie, foutenpercentages tussen de 3 en 10 procent gevonden, met jaarlijks 250 tot 400 fatale incidenten tot gevolg. Het HARM-onderzoek toonde aan dat jaarlijks 19.000 mensen met spoed in ziekenhuizen worden opgenomen ten gevolge van vermijdbare medicatiefouten. Bijna 7% van deze patiënten overlijdt ten gevolge van deze fouten (3).

Doel

  • medicatieveiligheidsrondes vormen een belangrijk onderdeel van het medicatie-VMS, resulterend in verbeterpunten op zowel afdelings- als ziekenhuisniveau
  • een medicatie-VMS leidt tot verlaging van het aantal medicatiefouten

Aanleiding

Op basis van patiëntveiligheidsonderzoek van NIVEL/EMGO (4) zijn tien inhoudelijke thema’s vastgesteld waarop veel winst te behalen valt als het gaat om het terugdringen van de onbedoelde vermijdbare schade in ziekenhuizen. Met betrekking tot de medicatie worden genoemd:

  1. voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met gerichte aandacht voor de momenten van overdracht en
  2. het voorkomen van incidenten bij het bereiden en toedienen van high risk medicatie.

De ziekenhuisapotheek van het Catharina ziekenhuis Eindhoven (CZE) is sinds 1997 ISO gecertificeerd. Betreft het hier met name zaken die zich binnen de apotheek afspelen, het kwaliteitsdenken kan naadloos ingebracht worden in de medicatieprocessen op de (verpleeg)afdelingen. Dat heeft er toe geleid dat in 2007 een medicatie-VMS is opgesteld conform de aanbevelingen van het rapport Willems (5). Volgens de plan-do-check-act cyclus is een plan gemaakt om de geneesmiddelvoorziening in het CZE veilig en optimaal te laten verlopen.

Uitgevoerde acties

Het gehele proces rondom de geneesmiddelvoorziening in het ziekenhuis is beschreven. Alle bestaande documenten zijn verzameld en geclusterd op de intranetpagina van de apotheek. Denk hierbij aan:

  • werkafspraken omtrent het voorschrijven en toedienen van medicatie,
  • een sondelijst,
  • een Handboek Parenteralia (tbv klaarmaken infusen)

Scholingsprogramma

Op basis van deze documenten is een scholingsprogramma voor nieuwe artsen en verpleegkundigen opgesteld. Naast verplichte scholing in de geneesmiddelvoorziening in het ziekenhuis, worden artsen geschoold in het voorschrijven van medicatie en verpleegkundigen in het toedienen. De scholing vindt deels plaats via een presentatie door de apotheek tijdens de introductiedagen, en deels door middel van een e-learning module (CLIC).

Medicatie-VMS

Om alle activiteiten (do) en verbeterplannen (act) rondom medicatieveiligheid te borgen (check) is een medicatie-VMS ontwikkeld, waarbij op apotheek-, (verpleeg)afdelings- en ziekenhuisniveau alle elementen zijn beschreven (figuur 1).

Jaarplan medicatieveiligheid

Jaarlijks wordt een jaarplan medicatieveiligheid opgesteld met daarin alle nieuwe activiteiten op het gebied van medicatieveiligheid. In een medicatieveiligheidsreview (jaardocument) wordt verantwoording aan het management afgelegd van alle ondernomen activiteiten.

Veilig melden incidenten

Een standaard, maar niet onbelangrijk onderdeel van het medicatie-VMS, is het veilig melden van incidenten (VIM) rondom medicatie. Hiertoe zijn er per afdeling VIM-teams gevormd. Deze teams analyseren alle incidenten en formuleren verbeterplannen. De apotheek is betrokken bij de analyse van zowel de afdelingsgebonden als ziekenhuisbrede medicatie-incidenten. Zo worden op basis van de incidenten trend-analyses gemaakt en vindt tweejaarlijks een bijeenkomst plaats tussen de apotheek en alle VIM-teams om de meest voorkomende medicatie-incidenten te bespreken. Het doel van deze bijeenkomsten is met name informatie-overdracht, zodat VIM-teams verbeterplannen van andere afdelingen kunnen overnemen en implementeren op hun afdeling. Een voorbeeld hiervan is het uniform uitzetten van medicatie in medicijnwagens op de afdelingen.

Medicatieveiligheidrondes

Een ander belangrijk onderdeel van het medicatie-VMS in het CZE zijn de medicatieveiligheidsrondes (6). Dit zijn klinische audits van het geneesmiddeldistributieproces. Gebruikmakend van een gestandaardiseerde auditchecklist kijken medewerkers van de apotheek jaarlijks mee op alle verpleegafdelingen. De rondes maken onderdeel uit van het prospectieve gedeelte van het VMS. Juist dit gedeelte is een aandachtspunt volgens het recent verschenen rapport van IGZ “Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief risicomanagement blijft ver achter”(2). De aanwezigheid van de apotheek op de afdelingen bij het uitvoeren van de medicatieveiligheidsrondes zorgt niet alleen voor het opstellen en uitvoeren van verbeterplannen, maar draagt zeker bij aan het creëren van een veilige cultuur op het gebied van medicatie.

Voortgang verbeterplannen

Voordat een nieuwe ronde plaatsvindt, wordt eerst de voortgang van de verbeterplannen van afgelopen jaar vastgesteld. De verantwoordelijkheid hiervan ligt bij de afdelingsmanager. Uiteraard ondersteunt de apotheek hierbij indien dit nodig wordt geacht.

Borging

De vernieuwde werkwijze op Algemene Chirurgie was de aanleiding van de Intensive Care Unit (ICU) om ook een verbeterplan te maken samen met de apotheek. Ook op de ICU zet de apotheek nu de medicatie uit en worden de parenteralia klaargemaakt door de apotheek. Voor de apotheek waren deze ontwikkelingen weer een reden om een ziekenhuisbreed businessplan te schrijven waarin bovengenoemde verbeterplannen verder zijn uitgewerkt.

De afgelopen jaren zijn er landelijk veel initiatieven gelanceerd om de medicatieveiligheid te verbeteren. Denk hierbij aan medicatieverificatie bij opname en ontslag en de richtlijn voor toediening gereed maken van parenteralia (7). Het gevaar is dat deze verbeterpunten als losstaande projecten worden aangepakt. Kenmerkend aan het medicatie-VMS in het CZE is dat naast bestaande ook nieuwe activiteiten in dit systeem kunnen worden geplaatst (figuur 2). Zodoende vindt een structurele aanpak plaats waarbij continue borging optreedt. Op apotheekniveau zijn diverse kwaliteitssystemen actief (ISO en GMP). Op basis van diverse interne audits en een GMP verbeterplan worden continu verbeteringen doorgevoerd in de werkwijze van de apotheek. Daarnaast heeft de apotheek samen met de medisch specialisten diverse clinical rules, klinische beslisregels, geimplementeerd, welke de medicatiebewaking nog verder, patiëntspecifiek, optimaliseren (8). Op basis van de resultaten van de medicatieveiligheidsrondes op de verpleegafdelingen en externe factoren, zoals NIAZ en prestatie-indicatoren van de IGZ, vindt op ziekenhuisniveau borging plaats. Op afdelingsniveau vindt implementatie van onder andere de VMS veiligheidsthema’s plaats (9). De apotheek is betrokken bij medicatieverificatie bij opname en ontslag en zorgt, zoals eerder vermeld, voor het klaarmaken van parenteralia (high-risk medicatie) op enkele, hoog-risico, afdelingen van het ziekenhuis.

Resultaat onderbouwing, kwalitatief en kwantitatief

Als voorbeeld van een verbeterplan wordt de afdeling Algemene Chirurgie genoemd. Tijdens de rondes van de apotheek bleek dat er veel verstoringen waren op de afdeling tijdens het uitzetten en klaarmaken van medicatie. Daarnaast werden er fouten gemaakt tijdens het klaarmaken van parenteralia, zoals het niet uitvoeren van een dubbelcheck, het niet dragen van handschoenen en het onjuist klaarmaken van parenteralia (bv verkeerd oplosmiddel). Samen met de afdeling is een project gestart om de gehele medicatievoorziening op deze afdeling te verbeteren.

Dit heeft geleid tot het uitzetten van de medicatie door de apotheek; daarnaast maakt de apotheek nu meer dan 90% van alle parenteralia klaar in de geneesmiddelruimte op de afdeling.

Tijdens dit project bleek dat er geen medicatie-incidenten meer optraden rondom het klaarmaken van parenteralia. Uit een enquete, gehouden onder verpleegkundigen op algemene chirurgie, bleek een grote tevredenheid van deze verbeterde werkwijze. De intensieve samenwerking tussen de apotheek en de Algemene Chirurgie heeft daarnaast geleid tot in het diensttreden van een verpleegkundige van deze afdeling bij de apotheek. De verpleegkundige heeft kennis rondom het klaarmaken van parenteralia in de apotheek opgedaan en werkt nu deels in de apotheek en deels op de Algemene Chirurgie. De intensieve samenwerking draagt bij aan een open en veilige cultuur op het gebied van medicatie.

Draagt het medicatie-VMS nu bij aan een veiliger ziekenhuis? Genoemd zijn reeds de opbrengsten uit de medicatieveiligheidsrondes en de daaruit voortvloeiende projecten. Door de ziekenhuisbrede aanpak wordt voorkomen dat er tussen afdelingen verschillende werkwijzes ontstaan. Dit voorkomt fouten bij overdracht of bij wisselende patiëntpopulaties op een verpleegafdeling (bv chirurgische patiënten op een interne afdeling). Doordat wij voldoen aan alle prestatie- en kwaliteitsindicatoren op het gebied van medicatie (figuur 3), wordt ook voldaan aan de eisen van de Inspectie. Deze indicatoren zijn er uiteraard om de kwaliteit te verbeteren. Tot slot staan wij als apotheek, door alle verbeterpunten op met name de verpleegafdeling, dichter bij de zorgverlener en patiënt, waardoor er veel sneller contact wordt gelegd bij vragen op het gebied van medicatie. De apotheker kan hierbij zijn rol als medebehandelaar laten zien.

Dankzij de algemeenheid van de gebruikte elementen in het medicatie-VMS is de hier beschreven aanpak met betrekking tot medicatieveiligheid gemakkelijk toepasbaar in andere ziekenhuizen, zorginstellingen en openbare apotheken. De basis is echter een vergevorderd kwaliteitsdenken, hetgeen uitvoering en borging van bestaande en nieuwe elementen mogelijk maakt.

Literatuur

  1. Hier werk je veilig of hier werk je niet. Shell-rapport De veiligheid in de Zorg. www.orde.artsennet.nl. Geraadpleegd 24 oktober 2011
  2. Implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem vordert, maar prospectief risicomanagement blijft ver achter. Geraadpleegd 24 oktober 2011
  3. Leendertse AJ, Egberts ACG, Stoker LJ, van den Bemt PMLA. Frequency of and Risk Factors for Preventable Medication-Related Hospital Admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008; 168 (17): 1890-1896
  4. de Bruijne MC, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. (pdf) Geraadpleegd 24 oktober 2011
  5. Ten Broeke R, Lammers R, Ackerman EW. Apotheker mee op ronde verpleegafdeling. Medicatie-VMS draagt bij aan veilige cultuur in ziekenhuis. Pharmaceutisch Weekblad 2008; 17: 30-33.
  6. Helmons PJ, Bravenboer B, Wessels-Basten SJW, Ackerman EW. Risico’s tussen recept en gift. Supervised Drug Rounds leggen oorzaken medicatiefouten bloot. Medisch Contact 2007; 62(13): 548-550
  7. Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen. Geraadpleegd op 24 oktober 2011
  8. Korsten HHM, Grouls RJE, Minderman N. De sluitsteen van de zorg. Informatiesysteem knoopt patientendossier aan richtlijnen. Medisch Contact 2008; 63 (10): 414-417
  9. Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’.  Geraadpleegd 24 oktober 2011