Kwetsbare ouderen

Begeleiding kwetsbare ouderen van ziekenhuisopname naar huis

Naam ziekenhuis: Isala
Initiatiefnemers

  • Isala, afdeling Ouderengeneeskunde
  • Medrie regio Zwolle
  • Huisartsen Regio Zwolle
  • Thuiszorgorganisaties Sanitas, Icare en Buurtzorg.

Doel

Het doel van de transmurale zorgbrug is zorgen dat ouderen bij terugkeer naar de thuissituatie weer hetzelfde kunnen als voor de acute opname bij Isala. Een warme overdracht van het ziekenhuis naar
huis, draagt bij aan het behalen van dit doel.

Aanleiding

Geïnspireerd door het AMC, waar de transmurale zorgbrug werd ontwikkeld en onderzocht, ontstond ook in Zwolle de wens om de overdracht van kwetsbare ouderen van ziekenhuis naar huis te verbeteren. In Isala willen we dat onze patiënten na ziekenhuisopname hun oude niveau van functioneren weer bereiken, of zo dichtbij als mogelijk te komen. Daarom is het belangrijk om oog te hebben voor de zorg ná ziekenhuisopname. Medrie, Huisartsen Regio Zwolle, Isala en de thuiszorgorganisaties Sanitas, Icare en Buurtzorg zijn daarom de Transmurale Zorgbrug Zwolle opgestart.

Aanpak

Het nut van de transmurale zorgbrug was in het AMC al aangetoond. Aan de initiatiefnemers de taak om de werkwijze passend te maken voor de Zwolse situatie. Grootste uitdaging bleek te zitten in de logistiek: wie (organisatie/zorgprofessional) moet wat doen en welk moment is het beste? Dit alles met inachtneming van uitkomst van zorg voor de patiënt, maar ook efficiency voor de organisaties.

Borging: hoe is het voorbeeld in de organisatie geborgd?

De consulenten Ouderengeneeskunde worden door de verpleegafdeling in consult gevraagd bij kwetsbare ouderen; zij bezoeken patiënten in het hele ziekenhuis. Deze consulenten zijn ook de professionals die signaleren of de transmurale zorgbrug waarde toevoegt voor de patiënt. Hierdoor wordt de werkwijze ziekenhuisbreed toegepast. Vervolgstap is om te kijken hoe we het signaleren door meerdere disciplines kunnen laten plaatsvinden.

Resultaten: wat zijn de meetbare resultaten?

Het nut van de transmurale zorgbrug is eerder in het AMC al aangetoond. Belangrijk resultaat is dat er in het ziekenhuis een overdrachtsgesprek plaatsvindt waarbij patiënt, mantelzorger, afdelingsverpleegkundige, transferverpleegkundige, verpleegkundig consulent Ouderengeneeskunde en de wijkverpleegkundige aanwezig zijn. De eerste ervaringen zijn positief.

Contactgegevens