'Met lood in de schoenen...'
Deze film van Centramed laat de noodzaak zien om, na een medisch incident, met goede communicatie een brug te slaan tussen zorgverlener en patiënt. "Ook al weet je niet precies wat er gebeurd is, zorg dat je in contact komt”, zegt Centramed-directeur Barbara Stam. “Verbind je met de patiënt, toon compassie.” Een dergelijke vorm van communiceren staat volgens Stam los van formele en juridische implicaties rond schuld of verwijtbaar handelen. “Het is een misverstand dat een arts om die reden niets zou mogen zeggen”. Lees het volledige artikel op Skipr. Bekijk de trailer.
Bronnen: websites Skipr en Centramed, maart 2012
'Afrekencultuur doet veiligheid geen goed'
Het bestraffen en sanctioneren van falende artsen doet de veiligheid in ziekenhuizen geen goed. Dat betoogde de voormalige ziekenhuisbestuurder Paul Levy tijdens TEDxMaastricht. Levy wees op de noodzaak om het probleem van vermijdbare medische fouten aan te pakken. In de VS overlijden volgens sommige schattingen jaarlijks 100.000 mensen als gevolg van vermijdbare medische fouten. “Elke dag stort er in de VS een Boeing neer”, aldus Levy. Lees het volledige artikel. En bekijk het interview via YouTube.
Bron: Skipr, april 2012
Incidenten met medische technologie
Verpleegkundigen in ziekenhuizen hebben steeds meer te maken met medische technologie. De technologie neemt werk uit handen, maar kan ook bijdragen aan incidenten. Verpleegkundigen van het Panel Verpleging & Verzorging beschreven een aantal incidenten en hun oorzaken.Lees de vier meest genoemde oorzaken in het artikel ‘Incidenten met medische technologie’.
Bron: Tijdschrift voor verpleegkundigen, augustus 2011
Melden fouten door ziekenhuispersoneel moet beter
Eenderde van de medewerkers in ziekenhuizen, onder wie verpleegkundigen, heeft situaties meegemaakt die bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gemeld hadden moeten worden. Dat meldt vakblad Nursing op basis van een enquête van CNV Publieke Zaak. Uit onderzoek onder 463 CNV-leden werkzaam in een ziekenhuis blijkt dat medewerkers de raden van toezicht en de IGZ vaak niet weten te bereiken voor het melden van misstanden. Lees het hele artikel ‘Melden fouten door ziekenhuispersoneel moet beter’.
Bron: Zorgvisie, augustus 2011
'Meer bekendheid voor melden fouten'
Marian Kaljouw, voorzitter V&VN "Wij hebben met KNMG, OMS, NVZ en NFU het beleidsdocument Veilig Incidenten Melden opgesteld. Binnen het VMS Veiligheidsprogramma is ook de Praktijkgids Veilig Melden voor ziekenhuizen uitgebracht. Juist om de drempel tot melden te verlagen, want leren van fouten en nalatigheden is van groot belang.” Lees het hele bericht 'Meer bekendheid voor melden fouten'.
Bron: Zorgkrant, augustus 2011
Onder Zeil – reconstructie van een medisch fout
In Onder zeil reconstrueert auteur Matthijs Buikema hoe een medische fout kan gebeuren en wat de impact van die fout was. Niet alleen op de patiënt en zijn familie. Maar ook op de betrokken zorgverleners en het ziekenhuis. Het boek geeft een unieke kijk achter de schermen van een ziekenhuis op een moment dat het misgaat. Ook laat het zien hoe het Havenziekenhuis met deze medische fout is omgesprongen: open, eerlijk en proactief. Dé basisingrediënten om met een crisissituatie om te gaan. Lees meer over het boek ‘Onder Zeil’.
Bron: www.zinonline.nl, mei 2011
Lees ook het artikel ‘Indringend boek’ geeft veiligheid stimulans in skipr.
Leren van onbedoelde schade
Ziekenhuizen en zorgverleners ontdekken de voordelen van intern dossieronderzoek waarmee zorggerelateerde schade teruggedrongen kan worden. Toch hebben ze nog moeite de onderzoeksresultaten om te zetten in verbeteracties. Lees het hele artikel ‘Leren van onbedoelde schade’.
Bron: Medisch Contact, mei 2011
‘Ziekenhuizen en zorgprofessionals nemen aanbevelingen patiëntveiligheid ter harte’
‘De cijfers uit 2008 bevestigen nogmaals het belang van het VMS Veiligheidsprogramma. We gaan met al onze kracht door met het verbeteren van de patiëntveiligheid’, aldus de partners van het VMS Veiligheidsprogramma. Het gezamenlijk streven is dat de ziekenhuizen in 2013 de zorggerelateerde schade aanzienlijk hebben gereduceerd. Lees het hele persbericht 'Ziekenhuizen en zorgprofessionals nemen aanbevelingen patientveiligheid ter harte'.
Bron: VMS Veiligheidsprogramma, november 2010
Door de ogen van de verpleegkundige
De medicatieveiligheid kan beter, agressie van patiënten neemt toe en de werkdruk is soms ontoelaatbaar hoog. Verpleegkundigen zijn kritisch over de zorg in hun ziekenhuis, blijkt uit hun antwoorden op een enquête van de Consumentenbond. Lees het hele artikel ‘Door de ogen van de verpleegkundige’.
Bron: Consumentengids, oktober 2010
Inzicht in uw zwakke plekken
Claims, MIP- en VIM-meldingen, klachten, audits, prestatie-indicatoren… Ziekenhuizen verzamelen een wereld aan gegevens. Gegevens die waardevolle bronnen zijn om uiteindelijk slimmer, beter en veiliger te kunnen werken. Toch is het vaak lastig om door de bomen het bos te zien. Want welke informatie is echt nuttig? En hoe vind je verbanden tussen de verschillende informatiestromen? Lees het hele artikel ‘Inzicht in uw zwakke plekken’.
Bron: Medirisk, september 2010
‘Dit nooit meer, artsen vertellen over hun incident’
In het boek vertellen artsen over fouten die zij gemaakt hebben en de gevolgen die dat heeft gehad voor hun patiënten, de familie/nabestaanden en voor henzelf. Het doel van het boek is om het bespreekbaar maken van feilbaarheid en fouten in de zorg te stimuleren. Er zijn drie redenen waarom het belangrijk is om open te zijn over fouten:
1) het is de enige manier om de relatie met de patiënt te herstellen;
2) het helpt zorgverleners om de eigen emoties na een dergelijk drama te verwerken en
3) het maakt het mogelijk om van elkaars fouten te leren en om een cultuur te scheppen waarin je open en opbouwend hierover met elkaar kan spreken. Dit is een noodzakelijke stap richting veilige patiëntenzorg. Lees meer over Dit nooit meer.
Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, november 2009
Opvang van een ernstig ongeval
Was het overlijden van een patiënt door een medicatiefout in Ziekenhuis Rivierenland te Tiel (ZRT) te voorkomen geweest? Deze vraag stelde het ziekenhuis zich na het overlijden van een patiënt. Lees het hele artikel ‘Opvang van een ernstig ongeval’.
Bron: Medirisk, september 2009
Impact van een incident, openheid helpt alle betrokkenen
Een verpleegkundige knipt een stukje infuuspleister los bij een baby ineen couveuse. Precies op dat moment wurmt de baby zijn armpje los en komt met zijn wijsvingertje tussen de schaar. De verpleegkundige knipt het vingertopje eraf. Hoewel ze zeer aangeslagen is, vertelt ze in alle openheid wat er is gebeurd. Die openheid werkt als een medicijn, zowel voor de ouders als voor de betrokken zorgverleners. Lees het hele artikel Impact van een incident, openheid helpt alle betrokkenen.
Bron: Alert, september 2009
Leren van Incidenten in de Zorg
Leren van Incidenten in de Zorg (LIZ) is erop gericht systematisch te leren van incidenten op decentraal niveau - zo dicht mogelijk op de werkvloer - op basis van gemelde en geanalyseerde incidenten. De nadruk ligt daarbij op het verbeteraspect. Verbeteracties kunnen worden opgesteld aan de hand van de (terugkijkende) incident analyseresultaten en aan de hand van (vooruitziende) risico analyseresultaten. Verbeteracties dienen vervolgens geïmplementeerd te worden. Om te streven naar duurzame verbeteracties zal de effectiviteit van verbeteracties geëvalueerd moeten worden. Effectieve verbeteracties worden vervolgens verspreid.
Praktische handvaten
LIZ biedt u een handreiking bestaande uit de volgende hulpmiddelen:
• een leidraad stappenplan met aangrijpingspunten voor de implementatie van LIZ binnen uw zorgorganisatie. De leidraad maakt door vragen inzichtelijk welke van de vier procesonderdelen aanvullende aandacht verdient;
• het LIZ-model bestaande uit elementen die gezamenlijk bijdragen aan het leren van incidenten en
• een checklist, bestaande uit veertien praktische aandachtspunten.
Met de handvatten bent u in staat te bepalen hoe ver uw zorgorganisatie is met de toepassing van LIZ-activiteiten. Intiatiefnemers handvatten en de site zijn: ZonMW, NIVEL, EMGO, Trimbos Instituut en IQ Healthcare.
Doelgroep
De site is ontwikkeld voor afdelingshoofden, onderzoekscommissies, teamleiders, managers, kwaliteitsmedewerkers en raden van bestuur om ziekenhuizen te ondersteunen bij het systematisch leren van incidenten. Lees meer over Leren van Incidenten in de Zorg (LIZ).
‘Patiëntveiligheid; Systematische incident reconstructie en evaluatie’
Veel hulpverleners zijn bang om fouten te maken omdat dit ernstige gevolgen kan hebben voor de patiënt. Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) is een praktische methode om een incident te reconstrueren (wat is er gebeurd?), te evalueren (waarom is het gebeurd?) en op een rechtvaardige wijze de bijdrage van de betrokkenen in een juiste context te plaatsen. Dat leidt tot zinvolle aanbevelingen waarmee een vergelijkbaar incident in de toekomst voorkomen kan worden. De werkwijze van SIRE wordt in dit boek stapsgewijs en met behulp van praktijkvoorbeelden uitgelegd, inclusief valkuilen en praktische tips. Lees meer over Patiëntveiligheid; Systematische incident reconstructie en evaluatie’ van Ian Leistikow.
Prisma Praktisch
Het boek gaat in op het nut en de noodzaak van het uitvoeren van incidentenanalyses en de uitgangspunten en de begrippen van de PRISMA-methode mede uit het oogupnt van een VIM-commissie. De beschrijvingen in het boek zijn beknopt gehouden en waar nodig aangevuld met heel concrete praktijkvoorbeelden om de theorie te verduidelijken. Prisma Praktisch is geschreven voor hen die zich in de praktijk bezig houden met het analyseren van (bijna-)incidenten. Lees meer over Prisma Praktisch.