Er gebeuren heel veel goede dingen binnen de ziekenhuizen als het om het verbeteren van de patiëntveiligheid gaat. Niet altijd zijn die verbeteringen in harde cijfers uit te drukken, toch verdienen ze het om meer zichtbaar te worden.
Let op:
De praktijkvoorbeelden en ervaringen van ziekenhuizen dienen als voorbeeld en kunnen op details afwijken van hetgeen het VMS Veiligheidsprogramma adviseert. Het VMS Veiligheidsprogramma is niet verantwoordelijk voor de content en/of websites waarnaar wordt verwezen.
Praktijkvoorbeeld: Transparantie over prestaties – website met feiten en cijfers.
(Diakonessenhuis)
Objectieve informatie vinden over ziekenhuizen, operaties en behandelingen is nog niet zo gemakkelijk. Vergelijken ook niet. Het Diakonessenhuis vindt het belangrijk open te zijn over prestaties en wil iedereen toegang geven tot deze informatie. Zo kunnen patiënten en verwijzers een bewuste keuze maken. Daarom heeft het Diakonessenhuis een nieuwe website gelanceerd met feiten en cijfers bijvoorbeeld over het aantal operaties, het sterftecijfer, wachttijden, patiënttevredenheid, prestatie-indicatoren, keurmerken etc. De website is een zorginnovatieproject uitgevoerd met financiering van de zorgverzekeraars waaronder Achmea.
Rob Florijn, voorzitter Raad van Bestuur Diakonessenhuis: “Wij vinden openheid over wat er in ons ziekenhuis gebeurt en over wat anderen van ons vinden belangrijk. Dit draagt bij aan transparantie in de zorg en biedt keuze-informatie voor onze patiënten en verwijzers. Met deze nieuwe website is een eerste belangrijke stap gezet. Komend jaar gaan we de transparantie waar mogelijk verder vergroten en zult u steeds meer actuele feiten en cijfers vinden”.
Bekijk de website feiten en cijfers.
De website geeft inzicht in diverse thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma, zoals het thema Kwetsbare ouderen, thema Voorkomen van wondinfecties na een operatie en het thema Vroege herkenning en behandeling van pijn. Tevens wordt het onderdeel Veilig Incident Melden toegelicht op de website.
Voor vragen over dit initiatief kunt u contact opnemen met Roulien Benschop, Senior Communicatieadviseur en/of met Hilke van Bergen, hoofd Communicatie, biede van het Diakonessenhuis Utrecht-Zeist-Doorn.
Mailadres: rbenschop2@diakhuis.nl.
Praktijkvoorbeeld: Voortgang Veiligheidsprogramma in beeld - implementatiescan.
(Martini Ziekenhuis)
De afdeling Kwaliteit & Veiligheid heeft op een creatieve wijze twee borden ontworpen om de invoering van het landelijk VMS Veiligheidsprogramma in beeld te brengen onder de medewerkers, ookwel implementatiescan genoemd.
Het eerste bord gaat over de tien inhoudelijke thema's. Per thema wordt aangegeven in welke fase van de kwaliteitscyclus (plan-do-check-act) het thema zich bevindt.
Op het tweede bord staat een aantal indicatoren over Veilig Incident Melden (vimmen), veiligheidsrondes en prospectieve risicoanalyses. Daarbij wordt in procenten (25%, 50%, 75% en 100%) aangegeven wat de voortgang is. Zodra een thema of indicator een nieuwe grens bereikt, wordt de voortgang op het bord aangegeven en komt hierover een bericht op MartiniNet.
Het format van de borden is hier te downloaden.
Op onderstaande foto zijn de twee borden te zien.
Vlnr: Hedwig Mijnheer, manager stafdienst Kwaliteit & Veiligheid en adviseurs Selma Aalbersberg, Jan Pieter de Meer en Sophie Ouboter.
Voor vragen over dit initatief kunt u contact opnemen met Sophie Ouboter, adviseur Kwaliteit & Veiligheid van het Martini Ziekenhuis te Groningen.
Mailadres: s.ouboter@mzh.nl.
Praktijkvoorbeeld: Safety Alert.
(Zuwe Hofpoort ziekenhuis)
De Safety Alert wordt sinds enige tijd gebruikt in het Zuwe Hofpoort ziekenhuis.
Een safety alert is een overzichtelijk A4 met informatie over een (bijna) incident welke wordt gebruikt en verstuurd na het optreden van een ernstig (bijna) incident/VIM melding.
De alert wordt verstuurd naar andere afdelingen dan waar het incident heeft plaats gevonden om hen (ook) op te hoogte te brengen van het incident, de oorzaken en maatregelen zodat het in de toekomst bij een mogelijk optreden ook daar kan worden voorkomen.
De Safety Alert wordt sterk gewaardeerd onder de medewerkers én specialisten. Ze melden zich dan ook actief aan voor de mailing list van de Alert. De Safety Alert bevordert de openheid in het ziekenhuis, omdat soms vrij ernstige incidenten in de Alert worden opgenomen.
Het format (poster) en de bijbehorende procedure is te dowloaden.
Voor vragen over dit initatief kunt u contact opnemen met Lysette Devilee of Eddy Voogd, Beleidsadviseurs Kwaliteit en Veiligheid van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis te Woerden.
Mailadres: ldevilee@zuwehofpoort.nl of evoogd@zuwehofpoort.nl.
Praktijkvoorbeeld: E-learning module SIS voor verpleegkundigen.
(Tergooiziekenhuizen)
De afdeling Praktijkopleidingen van Tergooiziekenhuizen heeft voor verpleegkundigen een e-learning module Spoed Interventie Systeem ontwikkeld. Deze module wordt alleen intern in Tergooiziekenhuizen gebruikt voor voornoemde medewerkers, met als doel de basiskennis over het SIS in Tergooi te bevorderen.
Deze module is in eerste instantie ontwikkeld aan de hand van in Tergooiziekenhuizen gebruikte richtlijnen en protocollen en het thema Vitaal bedreigde patiënt.
Voor vragen over dit initatief kunt u contact opnemen met Joyce van Stijgeren, Praktijkopleider van de Tergooiziekenhuizen.
Mailadres: jvanstijgeren@tergooiziekenhuizen
Meer informatie over een Spoed Interventie Systeem.
Award 2de plaats Implementatie Spoed Interventie Systeem Isala klinieken
Voorbeeld SIT oproepkaartjes.
Onderzoek 'Spoedinterventiesysteem bij vitale bedreiging'
Artikel Marja A. Boermeester over het effect van een SIT.
Praktijkvoorbeeld: Uitwisseling tussen VAR's.
(Deventer ziekenhuis & Gelderse Vallei)
Vier verpleegkundigen van het Deventer Ziekenhuis gaan een week lang in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede werken om ervaringen met elkaar uit te wisselen, bijvoorbeeld door te kijken hoe ver de collega's zijn met patiëntveiligheid.
Het idee ontstond bij de twee Verpleegkundige Adviesraden (ofwel VAR's) van de ziekenhuizen. ,,Laten we voor een week van standplaats wisselen en op elkaars afdelingen gaan werken! We kunnen dan niet alleen de sfeer proeven, maar ook van elkaar leren'', vertelt Elze Bent van het Deventer Ziekenhuis. ,,Op sommige punten zijn we in Deventer verder; op andere loopt Ede weer voor.'' Tineke Holwerda, die in Ziekenhuis Gelderse Vallei de verpleegkundigen introduceert is enthousiast: ,,Iedereen is nieuwsgierig en belangstellend. Meteen wordt er gevraagd: 'Hoe doen jullie dat nou?''.
De vier Deventer verpleegkundigen worden in Ziekenhuis Gelderse Vallei over vier afdelingen verspreid en volledig ingeroosterd. Ze dragen het eigen uniform, om wat reacties bij patiënten uit te lokken. Zo weten patiënten ook dat zij bij het uitwisselingsproject horen. Later zullen de vier verpleegkundigen van het Ziekenhuis Gelderse Vallei in het Deventer ziekenhuis op werkbezoek gaan.
Voor vragen over dit initatief kunt u contact opnemen met Elze Bent, seniorverpleegkundige/Voorzitter VAR van het Deventer ziekenhuis.
Mailadres: E.Bent@dz.nl
Of met Tineke Holwerda, hoofd zorginnovatie ziekenhuis Gelderse Vallei Ede, tel. 0318-434960 of mail: holwerdat@zgv.nl.
Praktijkvoorbeeld: Brochure 'Iedere patiënt altijd veilig'.
(UMC St. Radboud)
Het UMC St. Radboud heeft de brochure 'Iedere patiënt altijd veilig' ontwikkeld voor de medewerkers. In dit boekje zijn goede voorbeelden opgenomen van wat er in het UMC St. Radboud al is gedaan om de patiëntveiligheid te verbeteren. Er zijn tools ontwikkeld voor de thema’s en de VMS-onderwerpen van het patiëntveiligheidsprogramma. Meerdere afdelingen hebben meegedaan aan pilots om de zorg veiliger te maken.
De volgende onderwerpen worden in de brochure besproken:
• Patiëntveiligheidsprogramma
• Programmastructuur, per thema een toelichting.
• Sturen op Indicatoren
• Decentraal Incidenten Melden
• Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)
• Patiëntenparticipatie
• Scholing
• Cultuur “Iedere patiënt altijd veilig”
De brochure 'Iedere patiënt altijd veilig' is te downloaden.
Voor vragen kunt u contact opnemen met Lilian Briggeman, Beleidsadviseur Kwaliteit en Veiligheid van het UMC St. Radboud.
Mailadres: L.Briggeman@cs.umcn.nl.
Praktijkvoorbeeld: Poster 'Stand van zaken 10 thema's'.
(Ruwaard van Putten Ziekenhuis)
Het Ruwaard van Putten ziekenhuis heeft op een leuke manier A2 posters ontwikkeld. De poster laat zien wat de stand van zaken is met betrekking tot het implementeren van de tien thema's. Bij elk thema staat vermeld welke interventies voor hoeveel procent worden opgevolgd. De poster laat in één oogopslag zien wat er nog te doen staat om eind 2012 de tien thema doelstellingen te behalen.
De poster '10 landelijke thema's VeiligsheidsManagement Systeem' is hier te downloaden.
Voor vragen kunt u contact opnemen met Nadia Haïfi, PR- en Communicatieadviseur van het Ruwaard van Putten ziekenhuis.
Mailadres: haifi@rpz.nl.
Praktijkvoorbeeld: Transparantie van ziekenhuisresultaten
(Jeroen Bosch Ziekenhuis)
Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft de resultaten van de kwaliteit en veiligheid van de zorg op de verpleegafdelingen op diverse manieren inzichtelijk gemaakt. Deze resultaten gelden voor het hele ziekenhuis en zijn niet afhankelijk van een bepaalde behandeling die de patiënt ontvangt.
Website
Bekijk de website van het ziekenhuis.
Uitsplitsing naar de kwaliteitsindicatoren en de resultaten ten opzichte van andere ziekenhuizen (benchmark).
Film
Tevens heeft het Jeroen Bosch ziekenhuis een film geproduceerd, genaamd "Kwaliteit voor u!'.
Presentaties
Expertteamlid Sylvia Verhage, Verpleegkundig specialist oncologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft een interessante presentatie gegeven over "Pijn op het net in het JBZ". De presentatie is hier te bekijken en te downloaden.
Voor vragen over bovengenoemde communicatiemiddelen kunt u contact opnemen met Marlo van Rooyen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis.
Mailadres: M.v.Rooyen@jbz.nl
Praktijkvoorbeeld: Memo Veilig Incident Melden.
(TweeSteden Ziekenhuis)
Fleur Mutsaerts, Adviseur Bureau Innovatie en Advies: 'Hoe veilig is Veilig Incidenten Melden? Deze vraag werd met enige regelmaat door melders en VIM-commissies aan de Meldingscommissie van het TweeSteden ziekenhuis gesteld. Om hier een betrouwbaar antwoord op te kunnen geven, is advocaat gezondheidsrecht mr. Mieke de Die uitgenodigd.'
Tijdens de bijeenkomst “Veilig Incidenten Melden en Calamiteiten” in november 2010, bedoeld voor alle medewerkers van het ziekenhuis, heeft Mieke de Die in heldere bewoordingen uitleg gegeven over de standpunten van de verschillende partijen in het veld van de Nederlandse gezondheidszorg. Deze informatie van Mieke de Die is na afloop door Fleur Mutsaerts (adviseur in het TweeSteden ziekenhuis) vastgelegd in een overzichtelijk memo van één A4 en vervolgens verspreid onder alle medewerkers via het Documentbeheer Kwaliteit Systeem, en in het bijzonder verstuurd naar het ManagementTeam, de VIM-commissies, teamleidinggevenden, organisatorisch managers en medisch managers. Omdat de memo heldere informatie geeft van de veiligheid van melden, wordt dit document sindsdien als leidraad gebruikt bij het beantwoorden van vragen.
Momenteel is de memo niet te downloaden, vanwege een extra controle op de jurisprudentie.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Fleur Mutsaerts, Adviseur Bureau Innovatie en Advies in het TweeSteden ziekenhuis.
Mailadres: fmutsaerts@tsz.nl.
Voor advisering of voorlichting over de juridische aspecten van VMS/VIM kunt u contact opnemen met Mieke de Die, advocaat van Velink & De Die advocaten. Zij heeft op meerdere Masterclasses van het VMS Veiligheidsprogramma gesproken.
Voor alle overige informatie kunt u terecht op de website, VMS onderdeel 'Risico's Achteraf'.
Praktijkvoorbeeld: Project “Weg met de look-alikes”,
Nieuw etiket verhoogt de patiëntveiligheid.
(Albert Schweitzer ziekenhuis)
Ziekenhuisapotheker Tjitske Veenbaas heeft door een vrij eenvoudige aanpassing van de etiketten van morfine, heparine en furosemide het gebruik veiliger gemaakt binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis. Het risico op fouten is afgenomen en de patiëntveiligheid toegenomen.
Tjitske Veenbaas noemde haar project: "Weg met de look-alikes". Veenbaas: "Je moest de etiketten heel aandachtig lezen om te weten welk medicijn je in handen had. Nu is het de bedoeling dat verpleegkundigen dit doen, maar toch waren er in 2009 en 2010 vier meldingen van verwisseling. In drie gevallen werd het ontdekt tijdens een dubbelcheck. In het vierde geval had het geen ernstige afloop, maar dat had wel gekund."
Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 20 procent van alle medicatiefouten door gelijkenis wordt veroorzaakt. Met de ergonoom en verpleegkundigen werd gesproken over een oplossing. Op alle flessen staat nu in grote letters nogmaals het woord morfine, op de heparine staan enkele bloeddruppels en op de furosemide staat een nier afgebeeld.
De ziekenhuisapotheek in het Albert Schweitzer ziekenhuis verzorgt de medicatie voor tien ziekenhuizen.
Voor vragen kunt u contact opnemen met Tjitske Veenbaas, ziekenhuisapotheker van de Apotheek Albert Schweitzerziekenhuis, locatie Dordwijk. Tel: 078-6523142, fax: 078-6523108 of mail t.veenbaas@asz.nl.
Bron: Bijzin, 25-07-2011.
Praktijkvoorbeeld: Teamkaartspel over hygiëne, protocol, veiligheid en algemeen.
(Reinier de Graaf Groep)
Teamleider Orthopedie Kim van Leeuwen heeft een teamkaartspel bedacht met vier thema’s: hygiëne, protocol, veiligheid en algemeen. De kaarten zijn eenvoudig in het dagelijkse werk toe te passen. Kim van Leeuwen licht toe: “Bij aanvang van de dienst krijgen leidinggevende en medewerkers een kaart met daarop een vraag of opdracht. Bijvoorbeeld: dragen je collega’s handschoenen bij de wondzorg? Na afloop van de dienst is er een evaluatiegesprek, waarbij iedereen de aandachtspunten bespreekt. Dit creëert een sfeer waarin je elkaar meer bewust maakt van je denken en doen en leert om elkaar aan te spreken op onjuist handelen.”
De vragen en opdrachten op de kaarten resulteerden in een toename van de patiëntveiligheid, een verbetering van de teamgeest en een efficiëntere werkwijze. Het spel 'Zorgkaarten' bestaat uit 120 kaarten in een doos en een begeleidend boekje. De set bevat ook vijf blanco kaarten, zodat medewerkers ook zelf opdrachten of vragen kunnen invullen. Losse sets met blanco kaarten zijn apart verkrijgbaar. Het spel kost 45 euro.
Voor het bestellen van het spel kunt u hier terecht.
Voor meer inhoudelijke informatie kunt u contact opnemen met Kim van Leeuwen, Teamleider Orthopedie, mailadres: LeeuwenK@rdgg.nl.
Praktijkvoorbeeld: Calamiteitenwijzer.
(Sint Lucas Andreas Ziekenhuis)
Elk ziekenhuis kan te maken krijgen met een calamiteit. Los van het feit dat het een verplichting is om deze calamiteiten bij de Inspectie te melden, is het belangrijk dat deze gebeurtenissen in het ziekenhuis worden gemeld. Want van calamiteiten kan worden geleerd en kan de kwaliteit van de zorg verder worden verbeterd.
In de calamiteitenprocedure van het SLAZ staat stapsgewijs beschreven welke actie op welk moment door wie moet worden uitgevoerd. Het is een praktische lijst die uw ziekenhuis ook kan helpen alle noodzakelijke stappen te zetten nadat zich een calamiteit heeft voorgedaan.
U kunt de calamiteitenwijzer hier downloaden.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Kwaliteit en Veiligheid van het SLAZ, telefoonnummer 020-5108219 of 020-5108111.
Praktijkvoorbeeld: Meer beweging voor Kwetsbare Ouderen met de DVD 'Mens & Bewegen'.
(Diaconessenhuis Leiden)
De werkgroep Kwetsbare Ouderen van het Diaconessenhuis Leiden is druk bezig met de implementatie van de bundel Kwetsbare Ouderen, rondom patiënten van 70 jaar en ouder. De patiënten worden bij opname gescreend op de subthema’s; delier, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen. Met betrekking tot het subthema fysieke beperkingen heeft de werkgroep een dvd ontwikkelt: 'Mens & Bewegen'.
Bekijk de trailer:
Functieverlies treedt op door bedlegerigheid. De spiermassa neemt in snel tempo af en daarmee de spierkracht en algehele conditie van de patiënt. Door de dvd 'Mens & Bewegen' via het interne televisiekanaal uit te zenden, stimuleert het ziekenhuis de patiënten om minimaal drie keer per dag mee te bewegen. De oefeningen bestaan uit eenvoudige bewegingen die vanuit bed en stoel gedemonstreerd worden door vrijwilligers. Naast de beelden is alles ook goed te verstaan, zodat mensen die minder goed kunnen zien de oefeningen ook kunnen volgen.
De dvd is op te vragen bij Jaap van Deutekom, Beleidsmedewerker Stafbureau Diaconessenhuis Leiden.
Mail: jlvdeutekom@diaconessenhuis.nl
Met vermelding van het gewenste aantal, ter attentie van wie en het afleveradres.
Kosten: 35 euro (incl. btw en verzendkosten).
Ongeveer 30 ziekenhuizen in Nederland zijn al aan de slag gegaan met de DVD, waaronder nu ook het VUMC te Amsterdam.
Voor meer inhoudelijke informatie kunt u contact opnemen met E.(Eefje) Huizer, Diaconessenhuis Leiden. Zij is te bereiken op het volgende mailadres: ehuizer@diaconessenhuis.nl
Meer informatie over het thema Kwetsbare Ouderen.
Praktijkvoorbeeld: Veiligheidswaaier voor verpleegkundigen.
(Sint Lucas Andreas Ziekenhuis)
Verpleegkundigen in ziekenhuizen hebben te maken met tal van screeningsinstrumenten, waardoor het lastig is om overzicht te houden. De Veiligheidswaaier van het SLAZ brengt hier verandering in. De waaier is in broekzakformaat gemaakt en bevat alle methodes zoals vermeld in de praktijkgidsen van de 10 thema’s; van de registratie pijnscore tot en met de bundel ter voorkoming van lijnsepsis.
Als vervolgstap gaat het SLAZ met de verpleegkundigen in gesprek tijdens een aantal lunchbijeenkomsten, genaamd ‘Help de zuster verzuipt’. Door het gebruik van de Veiligheidswaaier te promoten, zijn verpleegkundigen op een andere manier naar registreren gaan kijken.
U kunt de Veiligheidswaaier als pdf downloaden. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Kwaliteit en Veiligheid van het SLAZ, telefoonnummer 020-5108219 of 020-5108111.
Meer informatie over de 10 thema’s.
Praktijkvoorbeeld: Kleurrijke 10 thema waaier als kennismaking voor alle medewerkers.
(Erasmus Medisch Centrum)
Het Erasmus MC heeft een kleurrijke waaier ontwikkeld met informatie over alle tien de thema’s, inclusief het nieuwe thema Kinderen. De waaier is bedoeld om als medewerker in het ziekenhuis kennis te maken met de 10 thema’s.
Elk thema heeft een eigenaar (afdelings- of sectorhoofd), die samen met zijn/haar projectgroep het thema uitwerkt en de invoering binnen het Erasmus MC voorbereidt. Ieder thema maakt gebruik van de praktijkgids van het VMS Veiligheidsprogramma. Door het ontwikkelen en toepassen van een aantal interventies kunnen afdelingen direct succes boeken en de vermijdbare onbedoelde schade reduceren. Bij elk thema hoort ook een helpdesk: op elke kaart heeft het ziekenhuis een e-mailadres aangemaakt waar de medewerkers terecht kunnen met vragen. Bijvoorbeeld voor het thema Pijn geldt het mailadres pijn@erasmusmc.nl.
In totaal zijn 4.000 waaiers uitgedeeld. Naast de waaier heeft elke afdeling ook een snoeppot ontvangen met een sticker van de waaier zodat de herkenbaarheid toeneemt.
U kunt de pdf versie van de waaier downloaden. Voor meer informatie over de waaier kunt u contact opnemen met mevrouw Joke Vermeeren, Stafadviseur Patiëntenzorg & Coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid van het Eramus MC. Zij is te bereiken op het volgende mailadres: j.m.j.j.vermeeren@erasmusmc.nl
Meer informatie over de 10 thema’s.
Praktijkvoorbeeld: Instructiefilm 'Infectiepreventie in het operatiekamercomplex’ voor alle OK-medewerkers en –gebruikers.
(UMC Utrecht)
De afdeling Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie van het UMC Utrecht heeft samen met professionals van de OK een instructiefilm gemaakt over het onderwerp hygiëne tijdens het operatieve proces. Er is gebruik gemaakt van de kennis van TNO, IGZ en de WIP. Daarnaast komt ook de inhoud van de praktijkgids ‘Voorkomen van wondinfecties na een operatie’ terug in de film.
Het doel van de film is het vergroten van de kennis over het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie en de maatregelen die bijdragen aan het voorkomen van deze infecties. De film is geschikt ter ondersteuning bij het onderwijs aan OK-assistenten, anesthesiemedewerkers en chirurgen.
De film levert een positieve bijdrage aan het terugdringen van het aantal POWI’s en daarmee komt de patiëntveiligheid ten goede.
Lees het artikel 'DVD toont waarom van hygiëneprotocol' in OK Operationeel april 2011.
Meer informatie op de website van het UMC Utrecht.
Voor meer informatie of voor het opvragen van de dvd kunt u contact opnemen met mevrouw A. Gigengack - Baars. Zij is te bereiken op het volgende e-mailadres: Agigenga@umcutrecht.nl.
Ter aanvulling: de Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) heeft de film 'Post Operatieve Wond Infectie (POWI)' ontwikkeld en is te gebruiken bij de implementatie van de POWI interventiebundel. De film is uitsluitend bedoeld voor intern gebruik in ziekenhuizen voor onderwijsdoeleinden. Middels een officieel verzoek is de film op te vragen via info@stz-ziekenhuizen.nl.
Praktijkvoorbeeld: Ontzie de nieren, Ziekenhuis Rijnstate boekt succes met poli Contrastnefropathie.
(Medisch Contact, Louis Reichert c.s.)
December 2007 werd de CBO-richtlijn Voorzorgsmaatregelen bij jodiumhoudende contrastmiddelen gepubliceerd. Al maanden daarvoor startte een Arnhemse Ziekenhuis met een stappenplan en een speciale poli om contrastnefropathie te voorkomen. Dat werkt: sindsdien is deze iatrogene aandoening niet meer gezien.
In Medisch Contact verscheen op 14 maart 2008 een artikel over deze praktijkervaring van het Rijnstate ziekenhuis die u hier kunt downloaden.
Praktijkvoorbeeld: Businessplan Apotheek Service Punt
(Klinische Farmacie van de Isala Klinieken)
In het kader van het thema ‘Medicatieverificatie bij opname en ontslag’ heeft de Klinische Farmacie van de Isala Klinieken een Businessplan ‘Apotheek Service Punt’ geschreven.
Naar aanleiding van het plan heeft de Raad van Bestuur toegezegd voor het eerste jaar van het ASP 6 fte apothekersassistent in de begroting op te nemen van 2010. In een periode van 3 jaren wordt dit bedrag uitgebreid naar 15fte.
De Isala klinieken zijn momenteel bezig om de Apotheek Service Punten (ASP’s) op te zetten, waar medicatieverificatie wordt uitgevoerd door een selecte groep getrainde apothekers-assistenten. Dit om een kwalitatief hoogstaande en efficiënte organisatie te hebben. Eerst zullen geplande opnames aan bod komen en daarna ook ongeplande opnames van patiënten.
Naast de Businesscase van de Isala Klinieken heeft de NVZA een businesscase medicatie-verificatie ontwikkeld voor algemeen gebruik. Dit rekenmodel is ook bedoeld voor startende ASP's of ziekenhuizen die een businesscase willen bouwen.
Meer informatie over het ASP startpakket van de NVZA vindt u hier.
U kunt hier het Businessplan Apotheek Service Punten Isala Klinieken downloaden.
Voor meer informatie over de totstandkoming van het businessplan kunt u contact opnemen met Andre Wieringa. Hij is te bereiken op het volgende e-mailadres: a.wieringa@isala.nl.
Praktijkvoorbeelden: Pijnkaartjes en protocollen
(Diverse ziekenhuizen)
In diverse ziekenhuizen wordt al gewerkt met verschillende soorten pijnkaartjes en protocollen. Hier treft u een aantal voorbeelden aan:
Zakkaart herkenning van pijn (Jeroen Bosch Ziekenhuis)
Regionale pijnkaart ’s-Hertogenbosch - Bommelerwaard
Praktijkvoorbeeld: SLAZ-pass
(Sint Lucas Andreas Ziekenhuis)
Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis heeft de SLAZ-pass ontworpen. Met deze complete checklist kunnen zorgverleners op alle belangrijke momenten in het gehele chirurgische traject gegevens van de operatiepatiënt controleren. Hierdoor kunnen zij eventuele problemen vroegtijdig opsporen en verloopt ook de overdracht van de patiënt tussen de verschillende operatiedisciplines soepeler en daarmee patiëntveiliger.
U kunt hier een voorbeeld van de SLAZ Pass downloaden.
Meer weten? Kijk op de website van SLAZ.
Praktijkvoorbeeld: Handhygiëne - dansvideo's - VigiGerme®
(University of Geneva Hospitals)
VigiGerme® is een niet-commercieel merk, eigenlijk pure sociale marketing. Het is bedoeld om door te sturen, als een viral (marketing term, maar ook besmettend).
Handhygiëne zorgt voor infectiecontrole, VigiGerme® ziet de infectiecontrole als hun product. Het promoten van het product doen ze via een dans!
Meer weten? Kijk op de website van VigiGerme®
Praktijkvoorbeeld: Laat patiënten op website zien wat je doet aan veiligheid
(Rijnstate)
Steeds meer patiënten willen graag weten wat een ziekenhuis aan patiëntveiligheid doet. Dat kan op een heel heldere en bondige manier. Zoals bijvoorbeeld op de website van het Rijnstate.
Praktijkvoorbeeld: Film over incidenten voor nieuwe medewerkers
(UMC Utrecht)
In het UMC Utrecht krijgen alle nieuwe medewerkers tijdens de introductiedag een film te zien van 12 minuten over patiëntveiligheid. Daarin is te zien wat het ziekenhuis verstaat onder patiëntveiligheid en wat het ziekenhuis verwacht van alle
medewerkers als het om (voorkomen van) incidenten gaat. Ook wordt uitgelegd hoe de MIP (Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg) werkt.
Meer informatie op de website van het UMC Utrecht.
Praktijkvoorbeeld: Sireneactie
(VMS Netwerk Rijnmond)
Op de eerste maandag van de maand worden in het hele land om 12 uur
alle sirenes getest. Waarom dat moment niet benutten om binnen ziekenhuizen aandacht te vestigen op veiligheid?
Vanuit die gedachte is het Rotterdamse Havenziekenhuis begonnen met een sireneactie. Alle ziekenhuizen die horen bij het VMS Netwerk Rijnmond doen daar inmiddels aan mee.
‘Als de sirenes loeien delen we op de afdelingen en poliklinieken opdrachten uit die met veiligheid te maken hebben. Controleer vandaag hoeveel patiënten een polsbandje dragen. Of: Controleer bij medische apparaten of er een onderhoudssticker op zit. En zo ja, of de onderhoudsdatum verlopen is.’, vertelt Janneke van Nieuwmegen, hoofd van de afdeling kwaliteit en veiligheid in het Vlietland Ziekenhuis.
‘Het zijn geen grote opdrachten, ze kosten hooguit 10 minuten tijd maar zorgen er wel voor dat je bewust bezig bent met veiligheid. Aan het einde van dag halen we de uitkomsten op en binnen een week maken we de uitkomsten binnen het eigen ziekenhuis bekend. In netwerkverband bespreken we de uitkomsten ook. Hoe komt het bijvoorbeeld dat in het ene ziekenhuis veel meer patiënten een polsbandje om hebben dan in een ander? Wat doet dat ziekenhuis daarvoor en wat kan het andere ziekenhuis daaraan hebben?’
Als netwerk vindt de sireneactie 3x per jaar plaats, sommige ziekenhuizen doen het iedere maand. Janneke van Nieuwmegen: ‘Het is een ludieke en relatief eenvoudige manier om patiëntveiligheid onder de aandacht te brengen, om onveilige situaties te leren herkennen. Maar ook om als ziekenhuizen resultaten met elkaar te kunnen vergelijken en van elkaar te leren. En om elkaar te motiveren met patiëntveiligheid bezig te zijn.’
Meer informatie? jvnieuwmegen@ssvz.nl
Praktijkvoorbeeld: Medicatiehesjes
(Ziekenhuis Nij Smellinghe)
In ziekenhuis Nij Smellinghe hebben ze de zogenaamde ‘medicatiehesjes’ ingevoerd. Deze hesjes, met achterop de tekst: niet storen… ik deel medicijnen, zijn bedoeld om de kans op fouten bij het uitdelen van medicatie te verminderen.
Het invoeren van de hesjes komt voort uit een interne wedstrijd ‘het beste idee van Nij Smellinghe’, waarbij medewerkers werd gevraagd welk, al dan niet bestaande, idee, zou bijdragen aan de patiëntveiligheid in het ziekenhuis.
De indiener van het idee, zag regelmatig dat verpleegkundigen gestoord werden tijdens het delen van medicatie door zowel collega’s, patiënten als bezoekers.
Het hesje maakt duidelijk dat iemand bezig is met het delen van de medicijnen, zodat collega’s en patiënten even niet storen Nij Smellinghe verwacht dat het dragen van het medicatiehesje de verstorende factor uit de omgeving zal reduceren. Zo kan de verpleegkundige zich volledig richten op dit cruciale moment in het zorgproces. Een eenvoudig middel met positieve gevolgen.
Foto: Afdelingshoofden van Nij Smellinge laten de hesjes zien.
