Uit nationale en internationale literatuur blijkt dat een aanzienlijk deel van de vermijdbare schade door verwisseling van patiënten in ziekenhuizen optreedt tijdens het operatieve proces. De ongewenste gebeurtenissen beperken zich niet tot de operatiekamer. Grote onvolkomenheden en risicovolle gebeurtenissen vinden ook pre- en postoperatief plaats.
Uitkomsten Inspectie voor de Gezondheidszorg
Twee rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg beschrijven de knelpunten in het operatief traject in huidige Nederlandse setting. Hieruit komt onder naar voren dat:
- er sprake is van zeer diverse en onvolledige dossiervoering;
- er nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorziening is en
- de overdracht van informatie en de samenwerking tussen verschillende disciplines veel te wensen over laat.
Doelstelling procesniveau
Het expertteam heeft voor het thema ‘Verwisseling van en bij patiënten’ de volgende doelstelling op procesniveau geformuleerd:
- Voor december 2012 vindt in alle ziekenhuizen een systematische identificatie en verificatie tijdens de verschillende fasen van het operatieve proces plaats om verwisseling van en bij patiënten te voorkomen.
- Voor december 2012 vindt in alle ziekenhuizen voor de start van de anesthesie bij alle electieve interventies een gezamenlijk time-out moment plaats.
Doelstelling op uitkomstniveau
Voor het thema is op uitkomstniveau het volgende doel geformuleerd:
- Voor december 2012 is het aantal verwisselingen van patiënt, plaats en zijde, en interventies gedaald. Bij electieve ingrepen wordt daarbij gestreefd naar 0 verwisselingen.
Download of bestel de Praktijkgids